Antehorakalna plastična kirurgija jednjaka pomoću tankog ili debelog crijeva

Ova operacija je opisana Kelling (1911), haker(1914), str. S. Yudin(1944) U ovoj intervenciji umjetni jednjak iz crijeva se ne izvodi retrosternalno, kao što je gore opisano, već ispred prsne kosti u potkožnom tunelu.

Indikacije

1. Kronični empiem nakon pneumonektomije, što dovodi do pojave kronične bronhoezofagealne fistule. U takvim slučajevima retrosternalno umjetni jednjak je povezan s poznatim rizikom (mogućnost oštećenja pleure, pneumotoraksa, hematoma).

2. U onim slučajevima kada se prije neuspješno pokušalo postaviti antetorakalni umjetni jednjak, na koži dojke su ostali neispravljeni tragovi.

3.Kada superponirani antehorakalni umjetni jednjak ne funkcionira dobro (rekurentna stenoza, refluks, kronična fistula ili rak antehorakalnog kolona).

Tehnika operacije

Za stvaranje antitetorakalnog umjetnog jednjaka preporučljivo je, prema već opisanoj metodi, izolirati lijeva polovica debelog crijeva i, postavljajući ga u izoperistaltičkom smjeru, stavite ga u tunel formiran bužicom između kože i prsne kosti.

U rijetkim prilikama kada lijeva polovica debelog crijeva ne može se koristiti za umjetnu zamjenu jednjaka, u tu svrhu se može koristiti desna polovica debelog crijeva ili nastala od tanko crijevo petlja preko Roux.

Ako dio crijeva, koji se drži ispod kože, nije dovoljan do proksimalnog kraja jednjaka koji se izvlači na vrat (to se događa češće kod plastične kirurgije tankog crijeva), tada se uklanja oralni kraj crijeva na koži prsnog zida. Od kože između iznesenih krajeva jednjaka i crijeva priprema se cijev, koja se zatim spaja s krajevima jednjaka i crijevom izvođenim prema van, čime se uspostavlja kontinuitet prolaska hrane kroz umjetni jednjak. .

Kožna cijev pripremljeno prema metodi prikazanoj u riža. 3-155. Između dva kraja jednjaka izbočenog prema van i crijeva formira se kožni režanj širine približno n četiri poprečna prsta. Ispod otvora crijeva i jednjaka pravi se granični rez na koži. Kožni režanj se secira s obje strane, a zatim se rubovi prepariranog režnja zašiju i tako se formira cijev. Šav je žičan, kontinuiran, zahvaća samo korij. Nakon šivanja rubova cijevi, defekt kože se zatvara slobodno presađenim preklopom s drugih dijelova tijela. Na vrh kožne cijevi pričvršćena je sintetička spužva koja donekle pritišće bazu ove cijevi.

Do potpune restauracije antetorakalnog umjetnog jednjaka, bolesnik se hrani kroz gastrostomsku cev. Formiranje dermalne cijevi posljednja je faza operacije. 7-10 dana nakon formiranja dermalne cijevi, možete početi hraniti pacijenta kroz usta.

Antetorakalno postavljanje umjetnog jednjaka pomoću kožne cijevi s umetkom treba se koristiti samo kao posljednje sredstvo. Koža, koja je oblikovana kao uložak cijevi kroz koji prolazi hrana, stvara neobično antifiziološko stanje. Konstantna vlaga dovodi do maceracije kože i drugih poteškoća u normalnom stanju

U SAD-u je najpopularnija plastika jednjaka desne polovice debelog crijeva. U Engleskoj se u te svrhe češće koristi njegova lijeva polovica. Debelo crijevo može se pomicati i u antiperistaltičkom i izoperistaltičkom smjeru. Neki ljudi radije izvode graft iz poprečnog presjeka ili lijeve polovice debelog crijeva intratorakalno iza korijena pluća, ne pridajući osobitu važnost peristaltičkoj orijentaciji transplantata.

U usporednoj studiji o iskustvu operacije jednjaka s debelim crijevom, uočeno je da je u 70% slučajeva transplantacija izvedena iza korijena pluća izoperistaltički, a u 30% - retrosternalno. To su uglavnom bili bolesnici s atrezijom jednjaka i patrljka njegovog distalnog segmenta. Propuštanje proksimalne anastomoze dogodilo se u 31% slučajeva, a striktura u ovoj zoni razvila se u 15% slučajeva kod pacijenata koji su podvrgnuti lijevom dijelu debelog crijeva iza korijena pluća prema Waterstonu, a u 41% nakon retrosternalne plastike jednjaka s debelim crijevom. Osim toga, refluks je pronađen u 60% bolesnika s retrosternalnom plastikom, dok je kod Waterstona ova komplikacija zabilježena samo u 18% bolesnika. Neki pacijenti s retrosternalnom transplantacijom debelog crijeva zahtijevali su kiruršku intervenciju zbog ulkusa. Analiza rezultata liječenja omogućila nam je da zaključimo da je poželjnija plastična kirurgija jednjaka iz lijeve polovice debelog crijeva s transplantacijom iza korijena pluća prema Waterstonu.

Prema drugoj publikaciji koja analizira operacije plastične kirurgije jednjaka s debelim crijevom, s retrosternalnom i intratorakalnom transplantacijom, funkcionalni rezultati su bili isti, ali su se strikture koje zahtijevaju resekciju razvile samo uz retrosternalnu plastičnu kirurgiju.

Komplikacije plastične kirurgije jednjaka na debelom crijevu

Kod retrosternalnog prolaza desne polovice debelog crijeva zabilježen je veći broj intraoperativnih komplikacija ishemijske prirode nego kod primjene Waterston metode s vađenjem transverzalnog presjeka ili lijeve polovice debelog crijeva. Te se razlike mogu objasniti činjenicom da u gotovo 70% bolesnika desna polovica debelog crijeva nema rubnu arteriju potrebnu za hranjenje transplantata.

Iako je u jednom od radova neuspjeh proksimalne anastomoze grafta zabilježen u samo 2% slučajeva, većina kirurga mnogo češće prijavljuje razvoj ove komplikacije - u 30-33% pacijenata. Ako se neuspjeh ezofagokolonastomoze može objasniti i tehničkim pogreškama u nametanju, i blagim stupnjem ishemije, onda je stvaranje stenoze nesumnjivo povezano samo s ishemijom. Ponovljena bužinaža u takvim situacijama obično je neučinkovita. Stoga većina anastomotskih striktura, čije manifestacije traju više od 6 mjeseci nakon plastične operacije jednjaka s debelim crijevom, očito zahtijevaju kiruršku korekciju. Liječenje curenja anastomoze, kao i intervencija kod stenoze jednjaka, uvelike je olakšana kada se anastomoza stvori u vratu. Tu se, srećom, najčešće nalazi proksimalna anastomoza, jer se na toj razini obično proksimalno širi opeklinska lezija i tu je kratki gornji segment jednjaka s izoliranom atrezijom.

Među našim pacijentima bila je i jedna djevojčica koja je u dobi od 3 godine podvrgnuta plastičnoj operaciji jednjaka s debelim crijevom zbog postopeklinske stenoze. Unatoč periodično ponavljanim manifestacijama strikture gornje anastomoze, osjećala se prilično dobro sve do 18. godine, kada joj se pojavila fistula na vratu. Primarna anastomoza bila je između cervikalnog jednjaka i terminalnog ileuma. Kako bi se eliminirala kasna ezofagealno-cervikalna fistula, napravljena je sternotomija i rez duž tenije kako bi se produžio segment debelog crijeva, što je omogućilo uklanjanje terminalnog ileuma i cekuma. Zatim je napravljena anastomoza između jednjaka i uzlaznog kolona. Nakon ove operacije, kliničke manifestacije su nestale. U prvom opisu spomenute metode produljenja transplantata steralnog kolona predložena je ekscizija tenije. Međutim, višestruke tenia rezove je lakše izvesti i jednako učinkovite.

Refluks u transplantat debelog crijeva nakon operacije na jednjaku debelog crijeva obično je minimalan ako je distalni jednjak sačuvan i transplant je anastomoziran na njega. Vjeruje se da se refluks može spriječiti kada se graft iz lijevog debelog crijeva poveže sa želucem nisko na stražnjoj stijenci. Međutim, po našem mišljenju, to nije tako. Iako se vjeruje da intraabdominalna lokalizacija 10 cm segmenta transplantata učinkovito sprječava refluks, rendgenske snimke vođene ekranom i manometrija ne podržavaju ovu pretpostavku.

Stvaranje tunela u submukoznom sloju, koji osigurava antirefluksni mehanizam, učinkovito sprječava refluks u transplantat nakon plastične operacije jednjaka s debelim crijevom. Što se tiče Nissenove fundoplikacije oko prednjeg polukruga kologastroanastomoze, iako daje dobre rezultate u pokusu na životinjama, ne sprječava uvijek refluks kod ljudi. Autori ovih eksperimentalnih radova smatraju da je najbolja metoda prevencije refluksa stvaranje koloezofagoanastomoza prema Waterstonu.

Proučavanje učinka želučane kiseline na distalnu kologastroanastomozu otkrilo je da lužnata sekrecija debelog crijeva nastoji neutralizirati kiselinu i potisnuti je natrag u želudac prije nego što se pojave bilo kakve komplikacije povezane s njom. Međutim, ulkusi distalnog transplantata, ako se pojave posljedica su izlaganja kiselom želučanom sadržaju. Za većinu pacijenata kod kojih se razviju ulkusi, popravak jednjaka nije dopunjen piloroplastikom ili piloromiotomijom kako bi se poboljšalo pražnjenje želuca. Rezultati ovog istraživanja još jednom potvrđuju da je u slučajevima kada se primjenjuje kologastroanastomoza potrebno istovremeno proizvesti želudac.

Proučavanje motoričke aktivnosti debelog crijeva i drugih transplantata jednjaka pokazalo je da debelo crijevo dobro potiče bolus hrane, unatoč činjenici da nema jasnih znakova koordinirane peristaltike. Proučavanje udaljenijih rezultata omogućuje nam da kažemo da zapravo nije važno je li debelo crijevo presađeno izo- ili anti-peristaltički. U svakom slučaju, brzo gubi sposobnost pomicanja sadržaja i služi samo kao pasivni provodnik za hranu. Nije bilo razlike u procesu gutanja pri pregledu 60 pacijenata, od kojih je dvije trećine imalo antiperistaltički transplantat debelog crijeva. Također se bilježi refluks iz želuca u distalne dijelove transplantata bez obzira na njegovu peristaltičku orijentaciju. Ali ako je napravljena piloroplastika, tada su komplikacije bile rjeđe. Slične su rezultate dobili i drugi autori koji su izvršili i izo- i anhiperistaltičku transplantaciju kolona u 84 bolesnika.

Funkcionalna studija transplantacije mlijeka obilježenog izotopom debelog crijeva pokazala je. da je kod pacijenata koji nisu imali nikakvih tegoba graft ispražnjen za manje od 45 minuta, a izostao je gastroezofagealni refluks. U bolesnika s određenim kliničkim manifestacijama utvrđeno je kašnjenje u pražnjenju grafta u kombinaciji s refluksom ili samo refluksom. Općenito, funkcija presatka debelog crijeva ocijenjena je kao zadovoljavajuća.

Kasne komplikacije plastične kirurgije jednjaka na debelom crijevu

Od kasnih komplikacija kirurgije jednjaka s debelim crijevom treba nazvati pretjerani rast transplantata, koji može čak dovesti do njegovog volvulusa i opstrukcije, kako je opisano u jednom od zapažanja. Ulceracija transplantata ponekad doprinosi njegovom perikardu. Promatrali smo bolesnika kod kojeg se kao posljedica ulceracije grafta javio kontaktni osteomijelitis prsne kosti, čije je liječenje bilo iznimno teško.

Što se tiče našeg pristupa kirurgiji jednjaka s debelim crijevom, radije uzimamo lijevu polovicu debelog crijeva i koristimo Waterston metodu s transplantacijskom stablom iza gušterače. Distalna anastomoza, ako je moguće, stvara se s distalnim segmentom jednjaka. Kod većine ovih pacijenata radimo i Thal fundoplikaciju kako bi se ojačala srčana pulpa i spriječio gastroezofagealni refluks u transplantat. No u principu radije koristimo zamjenu jednjaka želučanim cilindrom, koji prolazimo prema gore kroz prirodni ezofagusni otvor dijafragme i anastomoziramo s proksimalnim (cervikalnim ili medijastinalnim) jednjakom čiji se distalni dio resecira.

Daleko od svih pacijenata, strukturne značajke crijeva i mezenterija omogućuju izolaciju i mobilizaciju dovoljno duge petlje tankog crijeva. Prikladnije je debelo crijevo čija se desna ili lijeva polovica lako i bez smetnji u prokrvljenosti vrata može spojiti izravno na jednjak, a po potrebi i na ždrijelo. Bolje je koristiti desnu polovicu s komadom ileuma. Operacija je jednostavna, sigurna i osigurava izoperistaltičku poziciju grafta. Srednji rez, koji se proteže malo ispod pupka. Segment za plastiku odabire se nakon pažljivog proučavanja glavnih arterijskih debla i vaskularnih anastomoza duž cijele duljine debelog crijeva. Ako se odluči koristiti njegovu desnu polovicu, tada se peritoneum secira ispod cekuma iu desnom bočnom kanalu. Odlazeći od cekuma do korijena mezenterija za 10-12 cm, deblo je vezano a. ileocolica ispod podjele. Prehranu mobilizirane petlje održava a. colica media. Zatim se žile mezenterija ileum terminale križaju između stezaljki i vežu se žile mezenterija terminala na način da se dobije slobodan segment dužine 15-20 cm. Oslobađanjem slijepog, uzlaznog i jetrenog kuta debelog crijeva, očuvanjem a. colica media, transplantat se pomiče na vrat ispod kože ili retrosternalno (slika 61.) tako da se segment tankog crijeva proteže ulijevo, a ne udesno, ostavljajući vrat, inače će prohodnost biti poremećena. Poprečno crijevo presječe se na razini želuca bez podvezivanja mezenteričnih žila. Ileo-transverzalna anastomoza se primjenjuje između aduktivnog kraja ileuma i izlaznog otvora debelog crijeva kraj na stranu ili kraj na kraj. Središnji kraj potonjeg (odnosno transplantata) je bočno povezan sa želucem, obično iznad postojeće gastrostome.

Da bi se stvorio jednjak iz lijevog debelog crijeva, parijetalni peritoneum se secira u lijevom bočnom kanalu i mobilizira se kut slezene. Ligat a. colica sinistra i sigmoidne arterije ispod njihove račve. Zatim se prekriži sigmoidni kolon, zašije se njegov vodeći kraj i petlja se izvuče do vrata u antiperistaltičkom smjeru. Graft se anastomozira sa želucem što je više moguće, u predjelu dna potonjeg. Ponekad se kod opekline želuca i ožiljaka na njegovim stijenkama debelo crijevo ušije u zdravi dio dvanaesnika ili u početnu petlju jejunuma. Nametanje ezofagealno-intestinalne anastomoze na vrat odgađa se za nekoliko dana.

Jednjak iz debelog crijeva, osobito retrosternalni, dobro funkcionira. Međutim, zbog nepostojanja mehanizma za zatvaranje u transplantatu iz lijeve polovice debelog crijeva, kod nekih bolesnika, osobito u ležećem položaju, dolazi do regurgitacije hrane (povratno bacanje u usta). Kod plastične kirurgije desne polovice debelog crijeva s tankim segmentom to se nikada ne događa, budući da je ileo-cekalni (bauginia) ventil uključen u sustav umjetnog jednjaka. Dugoročni rezultati plastike debelog crijeva su prilično povoljni.

Riža. 61. Operacije za izradu umjetnog jednjaka iz desne polovice debelog crijeva sa segmentom tankog crijeva; prikaz završene operacije: dolje lijevo formiranje segmenta poprečnog kolona i tankog crijeva.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na kirurgiju jednjaka, može se koristiti za plastičnu kirurgiju jednjaka debelog crijeva nakon odstranjivanja jednjaka i dijela želuca za cicatricijalnu strikturu jednjaka i cicatricijalnu deformaciju želuca zbog kemijske opekline jednjaka i želuca. Izvodi se subtotalna resekcija jednjaka i proksimalna resekcija želuca s nametanjem tri mehanička šava. Prvi mehanički šav se postavlja pod tupim kutom na veću zakrivljenost želuca i na drugi mehanički šav. U tom slučaju nastaje forniks želuca. Treći mehanički šav se postavlja prema duodenumu. Istodobno se povlače od drugog mehaničkog šava, ostavljajući prostor za anastomozu. Graft se okreće tako da se njegov mezenterični dio nalazi u smjeru mehaničkog šava prema duodenumu. Na aboralnom kraju transplantata debelog crijeva nanosi se kružni rez serozno-mišićne membrane u kosom smjeru, povlačeći se 10 mm od strane mezenteričnih žila i 35-40 mm od strane antimezenteričnog ruba. Dva reda šavova postavljaju se između transplantata i manje zakrivljenosti panja želuca, invaginirajući distalni ulomak crijeva ispod kružnog reza u lumen želučane panjeve u obliku duplikacije. Hisov kut nastaje fiksiranjem formiranog forniksa želuca na transplantat debelog crijeva. UČINAK: metoda omogućuje sprječavanje refluksa želučanog sadržaja u transplantat debelog crijeva i prateće komplikacije, smanjenje rizika od razvoja nesolventnosti šavova gastrointestinalne anastomoze, osiguravanje adekvatnog funkcionalnog rezultata operacije. 5 ill.

Izum se odnosi na medicinu, odnosno na kirurgiju jednjaka, a može se koristiti za plastičnu kirurgiju jednjaka s debelim crijevom nakon odstranjivanja jednjaka i dijela želuca za cicatricijalnu strikturu jednjaka i cicatricijalnu deformaciju želuca zbog do kemijskih opeklina jednjaka i želuca.

Poznate su metode formiranja kolorektalno-želučane anastomoze, koje se izvode u plastičnoj kirurgiji debelog crijeva, u kojoj se daje anastomoza transplantata s prednjom stijenkom nepromijenjenog želuca. Brojni autori predlažu korištenje antirefluksnog mehanizma kod nametanja kologastrične anastomoze za plastičnu kirurgiju jednjaka.

Međutim, ove metode ne zadovoljavaju u potpunosti zahtjeve suvremene kirurške gastroenterologije. U dugoročnom razdoblju najnepovoljnija komplikacija su peptičke lezije transplantata zbog refluksa agresivnog sadržaja iz želuca u umjetni jednjak, pa čak i u ždrijelo. To je zbog odsutnosti arefluksnih svojstava u anastomozama ili njihove nedovoljne ozbiljnosti. Razvijanje stenoze anastomotskog područja i suženje grafta iznad mjesta anastomoze nisu samo loš funkcionalni rezultat operacije, već zahtijevaju i rekonstruktivne intervencije.

Težak je zadatak nametanje anastomoze između transplantata i panja želuca tijekom resekcije jednjaka i dijela želuca zbog cicatricijalnih promjena zbog kemijskih opeklina ne samo jednjaka, već i želuca. Operacija izbora je nametanje anastomoze s batrljkom želuca, čime se stvara "umjetna kardija".

Najbliži (prototip) predloženoj metodi je metoda formiranja anastomoze umjetnog jednjaka iz debelog crijeva s patrljkom želuca, koju su izveli A.F. Chernousov i sur. ... Kologastroanastomoza tipa "end-to-side" primjenjuje se na prednji zid antruma u poprečnom smjeru. Poprečna anastomoza pruža antirefluksni učinak, osim toga, alkalna sredina u antrumu sprječava nastanak peptičkih ulkusa u transplantatu.

Nedostatak ove metode je mogućnost refluksa želučanog sadržaja zbog nedovoljnog antirefluksnog mehanizma i nepostojanja zalistka kao takvog i zatvaranja njegovih zalistaka. U nekim slučajevima može doći do kvara anastomotskog šava zbog narušene opskrbe krvlju u transplantatu. Osim toga, postoji nedovoljan funkcionalni rezultat operacije zbog činjenice da je veći dio želuca isključen iz procesa probave i nema prirodnog prolaza hrane kroz želudac.

Problem riješen ovim izumom je isključiti patološki učinak refluksa sadržaja želuca na presađivanje debelog crijeva i peptičke komplikacije u njemu, smanjiti rizik od razvoja nesposobnosti šavova esophageal-colonical anastomoze i postići adekvatan funkcionalni rezultat operacije.

Novi tehnički rezultat postignut je primjenom nove metode formiranja kolorektalne anastomoze kod plastike jednjaka subtotalnom resekcijom jednjaka i proksimalnom resekcijom želuca, formiranjem transplantata iz lijeve polovice debelog crijeva u antiperistaltičkom položaju, koji se hrani mezenterične žile i resekcija želuca s nametanjem tri mehanička šava, smještena pod tupim kutom jedan prema drugom, a veća zakrivljenost želuca, simulirajući forniks želuca, rotiraju transplantat duž njegove osi za 90 ° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, na aboralnom kraju kolonokalnog grafta u kosom smjeru se radi kružni rez serozno-mišićne membrane, odstupajući 10 mm od bočnih mezenteričnih žila i 35-40 mm od strane antimezenteričnog ruba, dva reda postavljaju se šavovi između transplantata i manje zakrivljenosti želučanog panja, invaginirajući distalni fragment crijeva ispod kružnog reza u lumen želučanog banja u obliku duplikata, stvarajući kut Njegovo fiksiranjem formiranog forniksa na transplantat debelog crijeva.

U znanstvenoj, medicinskoj i patentnoj literaturi koju su analizirali autori, ove posebnosti nisu pronađene, a ne slijede eksplicitno za stručnjaka iz dosadašnjeg stanja tehnike. Ova metoda je prošla klinička ispitivanja na Istraživačkom institutu za gastroenterologiju Sibirskog državnog medicinskog sveučilišta. Dakle, ovo tehničko rješenje zadovoljava kriterije izuma "novost", "inventivni stupanj" i "industrijski primjenjiv".

Metoda se provodi na sljedeći način.

Izvodi se Verkhnesadinny laparotomija. Radi se sagitalna dijafragmokrurotomija, jednjak se mobilizira do gornje trećine torakalne regije. Cervikalni jednjak se izolira kosim rezom na lijevom vratu, pomičući sternokleidomastoidni mišić i dušnik, podvezujući žile jednjaka i resekciju. Radi se resekcija želuca. Iz lijeve polovice debelog crijeva se formira transplantat koji izrezuje antiperistaltički graft na srednjoj arteriji debelog crijeva (slika 1.).

Formirani transplantat debelog crijeva izvodi se u stražnji medijastinum i vadi u ranu na vratu. Na vrat se primjenjuje koloezofagoanastomoza od kraja do kraja.

Aboralni rub grafta debelog crijeva mobiliziran je za 35-40 mm od strane antimezenteričnog ruba i 1 cm od strane mezenteričnog ruba. Kružni rez serozno-mišićne membrane u kosom smjeru primjenjuje se na aboralnom kraju grafta, na mezenteričnom dijelu koji prolazi što bliže mjestu resekcije, na antimezenteričnom dijelu koji se nalazi 35-40 mm od oralnog kraja. transplantata, čime se formiraju dva krila zalistaka i povećava njihova pokretljivost pri funkcioniranju zalistka (slika 2.).

Resekcija želuca se izvodi pomoću uređaja UO-40. Za to se zahvaćeni dio organa odstranjuje uz hvatanje zdravih tkiva, a aparati se postavljaju na način da se formira forniks želuca, tvoreći tupi kut između veće zakrivljenosti i prvog mehaničkog šava, kao što je kao i između prvog i drugog mehaničkog šava. Treći mehanički šav se postavlja prema duodenumu, povlačeći se na udaljenosti do 3 cm od drugog mehaničkog šava, ostavljajući prostor za anastomozu (slika 3.).

Graft se rotira duž svoje osi za 90° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu, tako da se mezenterični dio transplantata nalazi u smjeru mehaničkog šava prema duodenumu.

Između transplantata i panja želuca postavljaju se dva reda šavova u području između drugog i trećeg mehaničkog šava dužine do 3 cm, tvoreći anastomozu. U tom slučaju zalistak se formira intususcepcijom mobiliziranog dijela transplantata u lumen želučanog panja u obliku duplikata nametanjem prekinutih šavova na prednjoj usnici anastomoze uz hvatanje ruba seroznog tkiva. -mišićna membrana transplantata, nastala kao posljedica kružnog reza, i serozno-mišićna membrana želučanog panja. Primjenjuju se serozno-mišićni šavovi koji pokrivaju mehaničke šavove resekcionih linija (slika 4.).

Stvara se želučani svod koji se sa 2-4 šava zašije na transplantat debelog crijeva, pokrivajući tako anastomotski šav i formirajući akutni Hisov kut (sl. 4, 5).

Primjer ove operacije.

Pacijentica Alevtina Yakovlevna Sharova, rođena 1940. godine, primljena je u kliniku 01.08.2002. godine s kliničkom dijagnozom:

Glavna bolest: Cicatricialna striktura cervikalnog jednjaka. Stanje nakon kemijske opekline jednjaka (ocat), 1983. Stanje nakon ekstirpacije jednjaka, plastične operacije želučane stabla od 28.03.01.Nametanje arefluksne jejunostomije od 12.04.01 zbog nekroze cervikalne regije .

Svrha hospitalizacije bila je rekonstruktivna faza operacije, zatvaranje jejunostomije.

Podaci instrumentalnog istraživanja u preoperativnom razdoblju:

Ultrazvuk od 9.01.02: Pregledan ulomak cervikalne plastike jednjaka. Vanjski promjer u različitim područjima od 6,7 mm do 11 mm (norma za ultrazvučne parametre za jednjak). Uz konturu područja "jednjaka" s malom veličinom fibroze okolnih tkiva.

FGS od 10.01.02: Na ušću jednjaka nalazi se cicatricijalna kružna striktura s lumenom do 4 mm.

Zaključak: Cicatricijalna striktura jednjaka.

RTG jednjaka od 3.10.01: Disfagija se bilježi tijekom prolaska vodotopivog kontrasta i barija na razini I fiziološkog suženja. Za mali gutljaj kontrastnog sredstva potrebno je nekoliko pokreta gutanja. Disfagija mješovite geneze: postoji cicatricijalno suženje i psihogena. Nije pronađeno curenje kontrastnog sredstva.

Zaključak: Stanje nakon plastične operacije jednjaka na želučanom stablu, komplicirano u ranom razdoblju insolventnošću, u kasnom razdoblju - cicatricijalnim sužavanjem.

Bolesnica je 15. siječnja 2002. godine operirana prema predloženoj tehnici sa zatvaranjem hranidbene jejunostomije. Učinjena je sagitalna dijafragmokrurotomija iz gornje srednje linije laparotomskog pristupa, jednjak je mobiliziran do gornje trećine torakalne regije. Cervikalni jednjak je izoliran koso-poprečnim rezom na vratu s lijeve strane, pomičući sternokleidomastoidni mišić i dušnik, žile jednjaka su podvezane i resecirane. Dodatno je napravljena proksimalna resekcija želuca. Graft je formiran iz lijeve polovice debelog crijeva izrezivanjem antiperistaltičkog grafta u srednjoj arteriji debelog crijeva.

Formirani transplantat debelog crijeva izveden je u stražnji medijastinum i izvučen u ranu na vratu. Nametnuta end-to-end koloezofagoanastomoza na vratu.

Proizvedena mobilizacija aboralnog ruba grafta debelog crijeva za 35-40 mm od strane antimezenteričnog ruba i 1 cm od strane mezenteričnog ruba. Kružni rez serozno-mišićne membrane primijenjen je na aboralnom kraju grafta u kosom smjeru, na mezenteričnom dijelu koji prolazi što bliže mjestu resekcije, na antimezenteričnom dijelu koji se nalazi 35-40 mm od oralnog kraja. od presađivanja.

Želudac je reseciran na UO-40 aparatu. Istovremeno, aparati su aplicirani na način da formiraju forniks želuca, tvoreći tupi kut između veće zakrivljenosti i prvog mehaničkog šava, kao i između prvog i drugog mehaničkog šava. Treći mehanički šav postavljen je prema duodenumu, povlačeći se do 3 cm od drugog mehaničkog šava, ostavljajući prostor za anastomozu.

Graft je okrenut po svojoj osi za 90° u smjeru suprotnom od kazaljke na satu tako da je mezenterični dio grafta bio smješten u smjeru mehaničkog šava prema duodenumu.

Između transplantata i panja želuca postavljena su dva reda šavova u području između drugog i trećeg mehaničkog šava dužine do 3 cm, formirajući anastomozu. U ovom slučaju zalistak je nastao intususcepcijom mobiliziranog dijela transplantata u lumen želučanog panja u obliku duplikata nametanjem prekinutih šavova na prednjoj usnici anastomoze uz hvatanje ruba seroznog tkiva. -mišićna membrana transplantata, nastala kao posljedica kružnog reza, i serozno-mišićna membrana želučanog panja. Primijenjeni su serozno-mišićni šavovi koji pokrivaju mehaničke šavove resekcionih linija.

Stvoreni forniks želuca zašiven je na transplantat debelog crijeva, pokrivajući tako šav anastomoze i formirajući akutni Hisov kut. Rano postoperativno razdoblje proteklo je bez komplikacija, dekompresijska želučana sonda je uklonjena 6. dana, a 10. dan je započeta oralna prehrana.

U kontrolnoj studiji šest mjeseci nakon operacije, pacijent subjektivno nema pritužbi. Uz objektivan pregled:

FGS od 19.08.2002: U predjelu usta jednjaka nalazi se anastomoza, zatvorena, slobodno prolazimo sa 10 mm cijevi aparata, ružičasta sluznica bez upalnih i cicatricijalnih promjena. Sluznica debelog "jednjaka" je normalne boje, valvularna kolika-želučana anastomoza je 48 cm od sjekutića, prolazimo slobodno, nema defekta duž linije anastomoze, sluznica je bez upalnih promjena. Također, aparat se drži u panju želuca. Želučana sluznica sa znakovima atrofije, bez defekta sluznice. Pilorus će biti zatvoren, slobodno prolazimo, DPK je b \ o.

Zaključak: Stanje nakon plastične operacije jednjaka. TKZH-anastomoza s normalnom funkcijom. Atrofični gastritis.

Fluoroskopija želuca br. 1491 od 20.08.2002.: Transplantacija debelog crijeva jednjaka nalazi se u prsnom košu. Anastomoza jednjaka-kolonika kraj do kraja na razini usta. Dobro preskače kontrast. Graft reljefom sluznice i konturama stijenki više podsjeća na tanko crijevo, peristaltika je uglavnom translacijska, ali postoje i rijetki antiperistaltički valovi s obrnutim kontrastom.

Zaključak: Stanje nakon retrosternalne plastične operacije jednjaka s transplantacijom debelog crijeva.

Kada se pregleda nakon 3 godine:

Fluoroskopija želuca br. 96 od 22.02.06.: Anastomoza jednjaka-kolonika kraj do kraja na razini usta, široka, slobodno prolazi barij. Graft debelog crijeva nalazi se retrosternalno, u obliku cijevi, neravne konture zbog nabora koji više podsjećaju na zadebljane nabore tankog crijeva nego na hausstraciju debelog crijeva. Dolazi do prijenosne pulsacije srca na n/3 graftova s ​​kratkotrajnim kontrastom ispod ovog područja. Translacijska peristaltika bez antiperistaltičkih valova. Kolo-želučana anastomoza ventila otvara se do 19-20 mm, protok kontrasta u želudac je porcioniran.

Zaključak: Stanje nakon retrosternalne plastične operacije jednjaka s transplantacijom debelog crijeva.

Predloženom metodom operirano je 6 bolesnika s navedenom patologijom. Razdoblje promatranja je do 3,5 godine. U bližim razdobljima nije bilo komplikacija, zabilježena je dobra funkcija arefluksnog mehanizma.

Dakle, predložena metoda za formiranje kolono-želučane anastomoze kod plastike jednjaka omogućuje smanjenje rizika od razvoja refluksa u transplantat debelog crijeva i njegovih komplikacija stvaranjem invaginacijske valvule iz mobiliziranog aboralnog kraja transplantata iz antimezenterične. ruba i primjenom kružnog reza serozno-mišićne membrane na aboralnom kraju grafta u kosom smjeru, čime se poboljšava funkcija zalistka. Jačanje arefluksnih svojstava postiže se formiranjem forniksa želuca, kao i formiranjem Hisovog kuta nametanjem serozno-mišićnih šavova između panja želuca (formiranog forniksom) i transplantata. Metoda formiranja anastomoze, koja se sastoji od nametanja dva reda šavova, jačanja linije šavova anastomoze u području antimezenteričnog dijela šivanjem tijekom formiranja Hisovog kuta, značajno smanjuje rizik od curenje anastomoze. Modeliranje želuca omogućuje uključivanje cijelog organa u proces probave, što povoljno utječe na stanje bolesnika u dugotrajnom postoperativnom razdoblju.

Bibliografija

1. Vitebsk Y.D. Anastomoze ventila u gastrointestinalnoj kirurgiji. M .: Medicina, 1988 .-- 112 str. (str. 21-23).

2. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Siyukhov R.Sh. Dvadesetogodišnje iskustvo u retrosternalnoj totalnoj koloezofagoplastici arefluksnom anastomozom. Kirurgija. - 2003, broj 6. - S.50-54.

3. Simich P. Kirurgija crijeva. Bukurešt: Medicinska izdavačka kuća, 1979., 399 str. (str. 360).

4. Stepanov E.A., Razumovsky A.Yu. Antirefluksna zaštita transplantata u koloezofagoplastici. Operacija dojke. - 1987, br.4. - S.87-92.