21.1. Obecná diagnostická kritéria. Systematika psychogenních poruch

Ačkoli možnost duševní poruchy v důsledku traumatické události uznává většina psychiatrů, přidělování psychogenních onemocnění do nezávislé skupiny vyvolává určité kontroverze a systematika těchto onemocnění se výrazně liší v závislosti na tradicích té či oné psychiatrické školy. .

V domácí psychiatrii se diagnostika psychogenních onemocnění tradičně opírá o konstatování úzkého vztahu mezi traumatickou událostí na jedné straně a průběhem a klinickými projevy duševní poruchy na straně druhé. Nejzřetelněji je tento vztah vyjádřen v triáda K. Jaspers (1910):

psychogenní onemocnění se rozvíjí bezprostředně po vystavení psychotraumatu;

projevy nemoci přímo vyplývají z obsahu psychotraumat, jsou mezi nimi psychologicky pochopitelné souvislosti;

průběh onemocnění úzce souvisí se závažností a závažností psychotraumatu; vyřešení psychotraumat vede k zastavení nebo výraznému oslabení projevu onemocnění.

Přestože tato kritéria dodnes neztratila svůj význam, jejich použití je někdy spojeno s určitými obtížemi. Souvislost mezi traumatickou událostí a duševní poruchou je nejzřetelněji vidět u reaktivních psychóz. U lehkých nepsychotických poruch (neuróza) existuje psychotrauma zpravidla dlouhodobě, což znemožňuje včas přesně korelovat onemocnění a existující patogenní situaci. Pacient sám není vždy schopen si uvědomit spojení existujících poruch s psychotraumatem, protože neurózy jsou obvykle aktivně používány psychologické obranné mechanismy(viz část 1.1.4 a tabulka 1.4), které zahrnují nedobrovolné vytěsnění emocionálně nepříjemných informací z vědomí člověka za účelem udržení duševní rovnováhy. Použití obranných mechanismů vede také ke ztrátě psychologicky pochopitelných vazeb mezi psychotraumatem a projevy nemoci.

Je třeba věnovat pozornost skutečnosti, že ne u všech lidí se ve stejné situaci rozvinou psychogenní onemocnění. Svědčí to o významné roli individuálních osobnostních rysů, rysů vrozené psychofyziologické konstituce (temperamentu) ve vývoji psychogeneze. Účast dědičných faktorů (snad prostřednictvím osobnosti) potvrzují genealogické výzkumy a rozbory výskytu neuróz u dvojčat. To opět zdůrazňuje konvenčnost hranice mezi endogenními a psychogenními chorobami.

Na rozdíl od endogenních onemocnění neurózy a reaktivní psychózy nikdy nevznikají a neprogredují na pozadí psychické pohody. Absence jakýchkoli organických změn v mozku určuje příznivou prognózu charakteristickou pro tuto skupinu onemocnění. Vedoucí úloha psychické nepohody v genezi stížností pacientů nám umožňuje počítat s vysokou účinností psychoterapeutických metod. To vše potvrzuje praktický význam oddělení těchto onemocnění do samostatné skupiny.

Zvláštní pozornost by měla být věnována diagnostice psychogenních onemocnění premorbidní osobnostní rysy nemocný (viz kapitola 13). V psychogeniích vyplývají morbidní poruchy přímo z charakteristických rysů, které existovaly před onemocněním. Dlouhodobá existence onemocnění vede ke zhoršení a zostření těchto rysů. Při progresivních endogenních onemocněních (schizofrenie, epilepsie) naopak dochází k proměně osobnosti, ztrátě individuálních odlišností, získávání dosud nikdy nesledovaných povahových vlastností.

Určité potíže způsobuje i klasifikace psychogenií. V ruské psychiatrii je zvykem vyčleňovat těžké poruchy s výraznou poruchou chování. (reaktivní psychózy) a měkké stavy bez ztráty kritiky (neuróza). Je však třeba mít na paměti, že mezi těmito nemocemi není ostrá hranice. Termín "hysterie" tedy obvykle označuje jak hysterickou neurózu, tak hysterické reaktivní psychózy, protože vývoj těchto onemocnění je založen na podobných psychologických mechanismech. Ještě obtížnější je jasné oddělení neuróz od patologických charakterových rysů – psychopatie (viz kap. 22), od r. neurózy jsou často projevem dekompenzace psychopatie a jsou pozorovány u psychopatických jedinců mnohem častěji, než je průměr v populaci. V praxi se téměř neustále nachází souvislost mezi hysterickou psychopatií a hysterickou neurózou a psychastenií (úzkostná a podezřívavá osobnost) s obsedantní neurózou.

V minulosti byly pro označení psychogenie opakovaně navrhovány termíny popisující podstatu psychotraumatické situace: „vězeňská psychóza“, „železniční paranoidní“, „válečné psychózy“. Poměrně často se používá termín „iatrogenní“, čímž se rozumí duševní porucha, která vznikla v důsledku neopatrných, psychicky neopodstatněných výroků lékaře. Ve většině případů konkrétní obsah traumatické situace, i když má pro psychoterapii určitý význam, sám o sobě neurčuje průběh a prognózu onemocnění a měl by být zvažován pouze ve srovnání s osobními charakteristikami pacienta.

Termín "hraniční poruchy" se často používá k označení neuróz. Obsah tohoto pojmu není zcela jasný, neboť se může jednat o poruchy, které jsou na pomezí psychóz a neuróz nebo na pomezí nemoci a duševního zdraví. Pro označení lehkých krátkodobých psychologicky pochopitelných poruch úzce souvisejících se zřejmou psychotraumatickou situací je oprávněnější používat termín „neurotické reakce". I když je u lidí s neurotickými reakcemi často užitečné rady lékaře a občasné užívání psychofarmak, nejsou tyto jevy považovány za patologické. Neurotické reakce jsou obvykle krátkodobé (několik dní) a vymizí bez speciální léčby.

V MKN-10 je systematika psychogeny založena na identifikaci vedoucího syndromu. Těžké psychotické reaktivní deprese jsou přitom klasifikovány jako afektivní psychózy a reaktivní paranoidní jsou zvažováni společně se schizofrenií a dalšími bludnými poruchami. Většina ostatních psychogenních onemocnění je zařazena do třídy („neurotické, stresové a somatoformní poruchy“). Symptomy pozorované u hysterických psychóz a hysterických neuróz jsou zahrnuty do několika podskupin ("disociativní/konverzní poruchy", - "somatoformní poruchy"). Do podskupin jsou zahrnuty různé projevy obsedantní neurózy , a . Podskupina obsahuje těžké psychotické a mírné neurotické reakce na těžký akutní stres.

21.2. Reaktivní psychózy

21.2.1. Klinické varianty reaktivních psychóz

Mezi reaktivní psychózy patří krátkodobé poruchy, které trvají několik hodin nebo dní (afektivní šokové reakce, hysterické psychózy) a vleklé stavy, které trvají týdny a měsíce (reaktivní deprese a reaktivní paranoidní).

Reaktivní psychózy jsou v klinické praxi poměrně vzácné. Přestože je poměrně obtížné získat přesná data o prevalenci kvůli krátkému trvání a tendenci ke spontánnímu ústupu, počet takových pacientů je desetkrát nižší než u pacientů se schizofrenií a TIR. Poněkud častější je reaktivní deprese. Frekvence reaktivních psychóz se může zvýšit v období hromadných katastrof (válka, zemětřesení atd.).

Afektivně-šoková reakce (akutní reakce na stres) se vyvíjí v důsledku extrémně silného souběžného psychotraumatu. Subjekt je přímým účastníkem nebo svědkem tragických událostí (katastrof, ztroskotání, požárů, vražd, násilných činů atd.). Síla psychotraumatického faktoru je taková, že může způsobit duševní poruchu téměř u každého člověka. Pozorováno buď reaktivní strnulost(neschopnost se hýbat, odpovídat na otázky, neschopnost podniknout jakoukoli akci v život ohrožující situaci, „reakce pomyslné smrti“), popř. reaktivní buzení(chaotická činnost, křik, házení, panika, "úletová reakce"). V obou případech je psychóza doprovázena zakalením vědomí a následnou částečnou nebo úplnou amnézií. Náhodná aktivita nebo neadekvátní nečinnost je v tomto případě často příčinou smrti: vzrušený pacient může například při požáru vyskočit z okna. Právě afektivně-šokové reakce vyvolávají v přeplněných místech při katastrofách nebezpečnou paniku. Takové psychózy jsou velmi krátkodobé (několik minut až několik hodin). Zvláštní ošetření obvykle není nutné. Ve většině případů vede ukončení nebezpečné situace k úplnému obnovení zdraví, v některých případech však prožité události pacienta po dlouhou dobu znepokojují ve formě obsedantních vzpomínek, nočních můr, což může být doprovázeno smutek ze smrti blízkých, ztráty majetku a bydlení. Termín " posttraumatická stresová porucha » (posttraumatická neuróza),

V situacích významného ohrožení sociálního postavení pacienta (soudní spory, mobilizace do armády, náhlý rozchod s partnerem apod.) hysterické psychózy. Mechanismem vzniku se tyto poruchy neliší od ostatních hysterických jevů (funkční reverzibilní duševní poruchy založené na autohypnóze a přeměně vnitřní úzkosti v živé demonstrativní formy chování), míra závažnosti však dosahuje psychotické úrovně. , kritika je výrazně oslabena. Anamnéza organického poškození mozku, demonstrativní osobnostní rysy (viz část 13.1) predisponují ke vzniku hysterických psychóz. Klinické projevy hysterické psychózy jsou extrémně rozmanité: amnézie, psychomotorický neklid nebo stupor, halucinace, zmatenost, křeče, poruchy myšlení. Poměrně často se v obraze nemoci zřetelně objevují rysy duševní regrese – dětinskost, pošetilost, bezmoc, divokost. Nejčastěji se rozlišují následující stavy.

Puerilismus projevující se dětinským chováním. Pacienti prohlašují, že jsou „ještě malí“, říkají ostatním „strýčkové“ a „tety“, hrají si s panenkami, jezdí na holi, válejí krabice po podlaze jako auta, žádají, aby se s nimi „manipulovalo“, kňučí, cucají prst, hůl z jejich jazyka. Zároveň mluví s dětskou intonací, šklebí se.

Pseudodemence - jde o pomyslnou ztrátu těch nejjednodušších znalostí a dovedností. Pacienti dávají směšné odpovědi na nejelementárnější otázky ("dvakrát dva - pět"), ale obvykle ve smyslu kladené otázky (mimické odpovědi). Pacienti prokazují, že se nemohou sami oblékat, sami jíst, nevědí, kolik prstů mají na rukou atd. Pozornost je věnována ztrátě těch dovedností a znalostí, které jsou tak silné, že podle Ribotova zákona musí být zachován i při velmi hluboké demenci.

Hysterická porucha soumraku(hysterická fuga, hysterický trans, hysterická strnulost) vzniká náhle v souvislosti s psychotraumatem, doprovázeným dezorientací, absurdním jednáním, někdy živými halucinačními obrazy, které odrážejí traumatickou situaci. Po odeznění psychózy je zaznamenána amnézie. Obvykle je pozorována dezorientace: pacienti nemohou říct, kde jsou, pletou si roční období.

Jednatřicetiletého pacienta, mladšího výzkumníka, přivezli příbuzní k vyšetření na moskevskou psychiatrickou kliniku poté, co utrpěl psychózu.

Od dětství se vyznačoval družností, tančil v dětském souboru a účastnil se amatérských představení v ústavu. Měl úspěch u žen. Oženil se se spolužačkou, dcerou bohatých rodičů. Bydlí v bytě koupeném za peníze manželčiných rodičů, mají 9letého syna. Manželka mu v posledních letech opakovaně vyčítala větrnost, nevšímavost k rodině a vyhrožovala mu rozvodem. V této situaci se vždy omluvil, přísahal věrnost, ale své chování nezměnil. Poté, co manželka obdržela přesné důkazy o nevěře, udělala skandál a požadovala rozvod. Poté se pacient oblékl, práskl dveřmi a na měsíc zmizel. Manželka zjistila, že se neobjevil ani v práci, ani u rodičů, ale nemohla ho najít.

Sám pacient si následně nemohl vzpomenout, jak skončil na stanici v Tambově. Přistoupil k obsluze stanice a začal se ptát na podivné otázky: „Co je to za město?“, „Jaké číslo?“. Protože pacient nemohl uvést své jméno a adresu, byl přivolán psychiatr a pacient byl převezen do krajské psychiatrické léčebny, kde byl měsíc držen pod jménem „Neznámý“. Celou tu dobu si nemohl vzpomenout na své jméno, povolání, bydliště. Při pohledu na zásnubní prsten ho překvapilo: „Vždyť někde je manželka! Možná i děti... Asi o měsíc později požádal, aby mu byl přidělen telefon, protože „sám prst chce vytočit nějaké číslo“. Protože se ukázalo, že číslo je sedmimístné, začali volat do Moskvy a rychle našli manželku pacienta. Byl rád, že vidí svou ženu, se zájmem poslouchal informace o sobě, požádal o odpuštění za špatné chování, které si vůbec nepamatuje.

Na moskevské psychiatrické klinice nebyly nalezeny žádné duševní poruchy. Pacient je na oddělení dobře adaptován, ochotně komunikuje se sousedy na oddělení. Děkuje lékařům za „vrácení paměti“.

V Ganserův syndrom Všechny výše uvedené poruchy se mohou objevit současně. Bezradnost v odpovídání na nejjednodušší otázky, neschopnost správně pojmenovat části těla, rozlišit pravou a levou stranu, se u těchto pacientů snoubí s dětinskostí a dezorientací. Odpovědi, byť nesprávné, svědčí o tom, že pacient rozumí smyslu položené otázky (mimika, míjení). Mohou se objevit halucinace. Syndrom byl poprvé popsán S. Ganzerem (1898) v situaci soudu, ale může se objevit i v důsledku jiných psychotraumat. Podobně jako u Ganserova syndromu má projevy syndrom "divokosti", projevující se chováním zvířat. Pacient chodí po čtyřech; lapování jídla z talíře; vyje jako vlk; ukazuje zuby, pokouší se kousnout.

Typické delirium u hysterické psychózy se rozvíjí zřídka - častěji pozorováno klamné fantazie(viz část 5.2.1), ve formě jasných, absurdních, emocionálně zabarvených výpovědí, které jsou dějově velmi proměnlivé, nestabilní, snadno zarůstají novými detaily, zvláště když o ně projeví zájem partner.

Hysterické psychózy jsou obvykle krátkodobé, úzce souvisí s naléhavostí traumatické situace, vždy končí úplným uzdravením a mohou vymizet bez speciální léčby. Reaktivní deprese a reaktivní paranoidní mají tendenci trvat déle a často vyžadují psychiatrickou intervenci.

Příznaky reaktivní deprese plně odpovídá pojmu „depresivní syndrom“ (viz část 8.3.1), který se projevuje výrazným pocitem melancholie, bezmoci, někdy letargií, často sebevražednými myšlenkami a činy. Na rozdíl od endogenní deprese všechny zážitky úzce souvisejí s prodělaným psychotraumatem. Obvykle jsou příčinami reaktivní deprese situace emoční ztráty – smrt blízkého člověka, rozvod, propuštění nebo odchod do důchodu, stěhování z domova, finanční kolaps, chyba nebo pochybení, které může ovlivnit zbytek života. Jakákoli připomínka traumatické události nebo naopak osamělost, predisponující ke smutným vzpomínkám, zvyšují akutnost pacientova prožitku. Myšlenky sebeobviňování, sebeponižování odrážejí existující psychotrauma. Pacienti se obviňují ze smrti blízkého člověka, z liknavosti, z toho, že nedokázali zachránit rodinu. Ačkoli takové stavy mohou trvat déle a někdy končit sebevraždou, včasná lékařská pomoc vede k úplnému uzdravení. K opakovaným záchvatům deprese u takových pacientů obvykle nedochází.

Dvaatřicetiletá pacientka, stavební inženýrka, byla na kliniku přijata po neúspěšném pokusu o vlastní oběšení.

Dědičnost není zatížena. Vyrůstal v inteligentní rodině. Otec se vyznačoval přísností, zcela řídil celý rodinný život. Zemřel na infarkt myokardu. Matka je jednoduchá, upřímná, starostlivá. Starší sestra je aktivní, aktivní. Po smrti otce převzala veškerou iniciativu v rodině do svých rukou. Pacient sám byl vždy velmi poslušný, připoutaný k matce, dobře se učil. Absolvoval institut s vyznamenáním. Distribucí pracoval na stavbě jako mistr. Ženatý, měl dceru.

Svými nadřízenými byl vnímán jako zodpovědný a pohotový specialista. Rok po promoci byl jmenován nejprve inženýrem a poté zástupcem vedoucího stavebního oddělení. Kariérní růst ho potěšil, ale neustále se trápil, když bylo potřeba udělat zodpovědné rozhodnutí, často byl nucen konzultovat se svým šéfem. Ne vždy však chápal jeho nejistotu, snažil se ho prosadit. Během studií na Národohospodářské akademii mu přidělil zodpovědnost za řízení celé katedry. To u pacienta vyvolalo velkou úzkost, ale neodvážil se šéfovi něco namítat. Hned v prvních dnech jsem měl pocit, že to vedení úplně nezvládám. Bál se jakéhokoli vybočení ze zákona, projevoval zbytečnou tvrdohlavost, nepoddajnost. Doma jsem nemohl nic dělat, protože jsem neustále přemýšlel o svém chování v práci. Sen je zlomený. Manželka pacientovi jemně vyčítala, že se s ní vyhýbá intimním vztahům. Nestaral se o dítě a domácí práce. Po dalším platu přišli stavební dělníci v davu do jeho kanceláře s obviněními, protože výdělky byly mnohem nižší než za předchozího šéfa. Tu noc jsem nemohl spát, hodně jsem kouřil. Manželka byla znepokojená, sledovala ho. Všiml jsem si, jak vzal provaz a zavřel se v koupelně; křičel a chtěl otevřít dveře.

Při přijetí je pacient v depresi; vyčítá si, že nemůže dělat svou práci; říká si "impotent", lituje, že se jeho žena dostala do kontaktu s takovým "neužitečným člověkem." ZAVŘENO. Nevyhledává setkání s lékařem, nevidí v životě žádné vyhlídky. Po léčbě antidepresivy a psychoterapeutických rozhovorech s lékařem se moje nálada výrazně zlepšila, cítila jsem „chuť života“. Hodlám si najít vhodnější místo výkonu práce, které není spojené s vysokou odpovědností. Během následujících 10 let se pozorování takových útoků neopakovalo.

Jak již bylo naznačeno, těžká psychotická reaktivní deprese v MKN-10 je označována jako jediná depresivní epizoda. Méně závažné stavy deprese, úzce související se stresem, se někdy označují jako „depresivní neuróza“,

Jet paranoidní - bludná psychóza, která se vyskytuje jako reakce na psychický stres. Takové nesmysly jsou většinou nesystematizované, emocionálně nasycené (provázené úzkostí, strachem), občas kombinované se sluchovými klamy. V typických případech je nástup psychózy usnadněn náhlou změnou prostředí, výskytem velkého množství cizích lidí (vojenské operace, dlouhé cesty neznámými oblastmi), sociální izolací (samotka, cizí jazykové prostředí), zvýšeným výskytem lidí odpovědnost, když jakákoli chyba může způsobit vážné následky. Příkladem reaktivního paranoika mohou být „železniční paranoici“, kteří často vznikali v předchozích letech, kdy cesty vlakem trvaly mnoho dní, byly spojeny s neustálým strachem ze zajetí za vlak, ztráty věcí a kořistí banditů. Sociální izolace je pravděpodobně příčinou vzniku deliria u neslyšících, kterým se začíná zdát, že před nimi lidé něco tají, piklí zlo, diskutují o nich mezi sebou. Mezi reaktivní paranoidy patří také indukované bludy, které se vyskytují u primitivních jedinců, kteří trvale žijí s duševně nemocnými a slepě věří ve spravedlnost jeho úsudků (viz část 5.2.1). Obzvláště často byli ve válce pozorováni reaktivní paranoici.

Devětadvacetiletý pacient, důstojník dělostřelectva, byl přijat na psychiatrickou kliniku kvůli špatnému chování a strachu z pronásledování.

Dědičnost není zatížena. Narodil se v Moskevské oblasti v rodině profesionálního vojáka. Studoval na střední škole, ve vyšších třídách se rozhodl vstoupit do vojenské školy. V posledních letech studia na škole se oženil. Byl přidělen sloužit do Německa, kde žil se svou ženou a dítětem. Dostával dobrý plat, hodně pracoval kolem domu a snažil se manželku zbavit zbytečných starostí.

Po rozpadu Varšavské smlouvy byl převelen do Gruzie, kde se účastnil bojů. Manželka v té době žila na předměstí s rodiči. Nemohl jsem kontaktovat svou ženu: asi 3 měsíce o něm neměla žádné informace. Jeho příjezd na dovolenou přivítala jeho žena chladně; vinil ho z toho, že je opustil. Přátelé a sousedé pacientovi naznačili, že na něj jeho žena ve skutečnosti nečeká, že má jinou. Při procházce se synem potkal svou ženu a jejího milence. Došlo k potyčce, při které milenec pacientku surově zbil. Odešel bydlet ke svým rodičům. Byl v depresi, nespal, prožíval nespravedlnost situace. Začal si všímat, že si ho lidé na ulici všímají. Odešel ze svého města do Moskvy, aby žil u své tety, dokud „pověsti ve městě neutichnou“. Ve vlaku jsem si však všiml lidí, které jsem považoval za přátele milence mé ženy. Rozhodl se, že ho budou pronásledovat i v Moskvě. Jel jsem ze stanice, mátl jsem cestu a snažil se odtrhnout od svých pronásledovatelů. Teta si okamžitě všimla jeho směšného chování a výroků, naléhala na léčbu u psychiatra.

Klinika je zmatená, podezřívavá vůči ostatním pacientům. Zjistí, že vypadají jako jeden z jeho příbuzných. K lékařům se chová s bezmeznou důvěrou a hledá spásu u svých pronásledovatelů. Vyčítá si, že se nedržel zpátky a dal se do boje („měl jsem od ní právě pryč“). Přiznává, že svou ženu nadále miluje a je připraven jí odpustit zradu. Úvahy o pronásledování na pozadí léčby neuroleptiky se během 9-10 dnů postupně deaktivovaly. V budoucnu byl překvapen absurdností svých obav, vyjádřil svůj úmysl opustit armádu, usmířit se s manželkou a usadit se spolu („Je moje chyba, že jsem ji nechal tři měsíce bez obživy. Co jiného mohla dělat?"). Při propuštění mu nebyla předepsána žádná udržovací léčba, dalších 9 let pozorování se k psychiatrům nehlásil.

Ve většině případů, s reaktivní paranoidní, je blud nestabilní, dobře reaguje na léčbu psychofarmaky (neuroleptika a trankvilizéry); zmizí bez léčby, pokud je traumatická situace vyřešena.

21.2.2. Etiologie a patogeneze reaktivních psychóz

Přestože je psychotrauma zřejmou a hlavní příčinou reaktivních psychóz, není zcela jasné, proč se psychózy v podobných patogenních situacích rozvinou jen u malého počtu obětí. Mezi faktory přispívající k rozvoji psychózy patří zvyšující se únava, neustálý stres, doprovodná somatická onemocnění, prodělaná poranění hlavy, nedostatek spánku, intoxikace (včetně alkoholismu).

Samotná povaha traumatické události do jisté míry určuje povahu duševních poruch: život ohrožující katastrofa – afektivně-šokové reakce; situace emoční ztráty - reaktivní deprese; nejistá situace, která naznačuje možnou hrozbu do budoucna – reaktivní paranoidy.

Premorbidní osobnostní rysy a zavedený systém životních hodnot mohou být důležité pro vznik psychotické reakce. Předpokládá se, že psychóza nastává, když jsou narušeny nejdůležitější, klíčové potřeby jedince ("klíčová zkušenost" podle E. Kretschmera, 1927). Je možné vysledovat nápadnou korelaci vleklých reaktivních paranoidních se zaseknutými (paranoidními) osobnostními rysy pacienta, které se projevují sklonem k vytváření nadhodnocených a paranoidních představ. Reaktivní deprese se může rozvinout u každého typu osobnosti, ale snáze k ní dochází u pedantských a dystymických jedinců, kteří mají zpočátku sklony k nízkému sebevědomí, pesimismu, kteří raději přebírají odpovědnost za případné neúspěchy ve stresové situaci. Předpokládá se, že pravděpodobnost reakcí afektivního šoku závisí jen málo na osobnostních charakteristikách jednotlivce.

21.2.3. Diferenciální diagnostika

Diagnostika afektivně-šokových reakcí a hysterických psychóz většinou nečiní velké obtíže. Někdy takové psychózy vymizí dříve, než se pacient dostane k lékaři, a diagnóza musí být provedena podle anamnestických údajů (například při soudním psychiatrickém vyšetření).

Mnohem obtížnější je diagnostika reaktivní deprese a reaktivní paranoidy, protože jak známo, psychotrauma může vyvolat výskyt endogenních psychóz (MDP a schizofrenie). Triáda K. Jasperse má primární význam pro diferenciální diagnostiku. Reaktivní psychózy se vyznačují nejen výskytem po psychotraumatu, ale také úzkou provázaností s traumatickou událostí ve všech projevech onemocnění. Všechny myšlenky pacienta se soustředí na traumatickou událost. Neustále se v rozhovoru vrací ke stejnému tématu, které ho trápí. Naopak výrazná dědičná zátěž, autochtonní (nezávislý na relevanci prožitků) charakter průběhu onemocnění, nápadný rytmus, periodicita symptomů, výskyt atypických symptomů nesouvisejících s psychotraumatem (například mentální automatismus, katatonie, mánie) svědčí proti reaktivní psychóze.

Je třeba mít na paměti, že reaktivní psychóza je příznivá funkční porucha, proto je třeba výskyt a nárůst jakýchkoli negativních symptomů (změny osobnosti, intelektově-mnestická vada) považovat za jev neslučitelný s diagnózou reaktivní psychózy.

21.2.4. Léčba reaktivních psychóz

Prvním problémem, kterému musí lékař při výskytu reaktivního stavu čelit, je psychomotorická agitace, panika, úzkost a strach. Ve většině případů lze tyto jevy zastavit intravenózním nebo intramuskulárním podáním trankvilizérů (diazepam do 20 mg, lorazepam do 2 mg, alprazolam do 2 mg). Při neúčinnosti trankvilizérů jsou předepisována antipsychotika (chlorpromazin do 150 mg, tizercin do 100 mg, chlorprotixen do 100 mg).

Reakce afektivního šoku často odezní bez speciální léčby. Větší význam má pomoc pacientovi v ohrožující situaci a předcházení panice. K prevenci rozvoje posttraumatické stresové poruchy jsou předepisovány mírné trankvilizéry a antidepresiva, provádí se psychoterapie.

Hysterické psychózy se celkem dobře léčí pomocí direktivních metod psychoterapie (sugesce v bdělém stavu, hypnóza, drogová hypnóza). Malé dávky neuroleptik (chlorpromazin, tizercinum, neuleptil, sonapax) mohou mít dobrý účinek. Někdy se používá léková disinhibice (viz bod 9.3).

Léčba reaktivní deprese začíná jmenováním sedativních antidepresiv a trankvilizérů (amitriptylin, mianserin, alprazolam, diazepam). Starším a somaticky oslabeným pacientům se doporučuje předepisovat léky s co nejmenším počtem nežádoucích účinků (fluvoxamin, gerfonal, azafen, lorazepam, nozepam). Jakmile pacient začne projevovat zájem o rozhovor s lékařem, nastupuje psychoterapeutická léčba. Mnoho studií prokázalo účinnost racionální (a podobné kognitivní) psychoterapie. Prostřednictvím logického uvažování, na kterém se pacient aktivně podílí, se lékař snaží ukázat mylnost pacientových pesimistických názorů, identifikovat konstruktivní východiska ze situace, orientovat pacienta na zajímavé a dostupné cíle. Neměli byste pacientovi jednoduše vnucovat svůj názor - je lepší mu pozorně naslouchat a najít v jeho prohlášeních ty, které mu pomohou vyrovnat se s traumatickou událostí.

Léčba reaktivních paranoidů začíná zavedením antipsychotik. Podle hlavních příznaků se volí sedativa (při úzkosti, zmatenosti, psychomotorické agitaci) nebo vlastní antisychotika (při podezření, nedůvěře, bludech pronásledování). Ze sedativ lze použít chlorpromazin, chlorprotixen, tizercin (někdy v kombinaci s benzodiazepinovými trankvilizéry), z antipsychotik se častěji používá haloperidol (do 15 mg denně) a triftazin (do 30 mg denně). Do budoucna se provádí i psychoterapie, která přispívá k hledání konstruktivních cest k překonání traumatické situace.

21.3. neurózy

Pod neurózy tradičně rozumí nepsychotické poruchy, často spojené s dlouhodobými, obtížnými konfliktními situacemi. Tyto poruchy jsou funkční (anorganické) povahy, obvykle doprovázené poruchami v somatovegetativní sféře, zatímco pacienti zůstávají kritickí, chápou bolestivou povahu symptomů a snaží se jich zbavit.

Termín „neuróza“ se v medicíně používá od 18. století. [Cullen W., 1776], ale jeho chápání se v různých psychiatrických školách výrazně liší. S rozvojem nosologického trendu v psychiatrii se tento termín stále častěji používá pro označení skupiny psychogenních funkčních, benigních onemocnění s mírnými příznaky. V tomto smyslu je třeba odlišit termín „neurotická úroveň poruch“ od pojmu „neuróza“, označující mírné projevy onemocnění bez ohledu na jeho povahu (viz bod 3.3).

I když je průběh neurózy obecně příznivý, doba trvání onemocnění může být různá. Ve většině případů dochází k úplnému zotavení. Léčba se však často protahuje na mnoho let. Patologické stereotypy chování pacientů se stávají návykovými, změnami životního stylu. Pacienti si „zvykají na neurózu“, přizpůsobují veškeré své chování požadavkům nemoci. V tomto případě k obnově nedochází. Takový chronický chorobný stav se označuje jako „ neurotický vývoj osobnosti » (viz část 13.2).

Jednotná klasifikace neuróz neexistuje. V MKN-10 je rozdělení založeno na označení vedoucího symptomu: fobie, záchvaty úzkosti, panika, obsese, stesk, deprese, konverzní duševní a neurologické poruchy, somatovegetativní dysfunkce, bolest, astenie, depersonalizace.

Vzhledem k tomu, že somatovegetativní poruchy jsou téměř povinným projevem každé neurózy (viz kapitola 12), bylo v minulosti navrženo vyčlenit neurózy podle orgánu, jehož porušení jsou pozorována: „kardioneuróza“, „angioneuróza“, „žaludeční neuróza“. ““, „střevní neuróza“. Moderní představy o patogenezi neuróz a klinické praxi ukazují nesmyslnost těchto termínů, protože onemocnění je primárně způsobeno mozkovou dysfunkcí, zatímco v samotných orgánech není nalezena žádná zjevná patologie.

V domácí psychiatrii se nejčastěji rozlišují 3 varianty neurózy: neurastenie, obsedantně-kompulzivní porucha a hysterická neuróza. Izolace hypochondrické neurózy jako nezávislého onemocnění není běžná, protože somatovegetativní dysfunkce a obava o zdravotní stav jsou charakteristické pro pacienty s jakýmkoli typem neurózy. Je třeba zdůraznit, že podstata somatických poruch je v různých variantách neurózy zásadně odlišná: demonstrativnost, touha upoutat pozornost - s hysterií; strach, úzkostné obavy - při obsesivní neuróze; pocit únavy, vyčerpání - s neurastenií. Diagnóza "depresivní neuróza" má také omezené použití, protože deprese nálady je důležitým příznakem jakékoli neurózy, ale nikdy není tak výrazná jako u MDP.

Údaje o prevalenci neurózy jsou rozporuplné kvůli nesrovnalostem v existujících klasifikacích (údaje jsou uvedeny pro 2-20 % populace). Navíc je známo, že většina pacientů s neurózami buď nechodí k lékařům, nebo se léčí u terapeutů, neuropatologů a dalších specialistů. Mezi těmi, kteří se obracejí na psychiatry, tvoří pacienti s neurózou 20–25 %. Většina pacientů jsou ženy, převažují mladí a zralí lidé (do 50 let).

21.3.1. Klinické projevy různých neuróz

Neurastenie (astenická neuróza, vyčerpaná neuróza) se projevuje především astenickým syndromem. Nejvýznamnějším projevem tohoto syndromu je kombinace podrážděnosti se zvýšenou únavou a vyčerpáním. Pacienti jsou extrémně citliví na vnější vlivy a pocity z vnitřních orgánů: netolerují hlasité zvuky a jasné světlo, změny teploty; stěžují si, že „cítí tlukot srdce“, „fungují střeva“. Často je ruší bolesti hlavy, doprovázené pocitem napětí, pulsací, tinnitem. Pacienti z bezvýznamného důvodu jsou rozrušeni k slzám, citliví. Sami litují, že nedokážou omezit své reakce. Dramaticky snížená pracovní kapacita, pacienti si stěžují na ztrátu paměti, intelektuální selhání. Důležitým příznakem je porucha spánku: potíže s usínáním, povrchní spánek s mnoha sny, ráno pacienti pociťují ospalost, spánek nepřináší odpočinek. Únavu po ránu může vystřídat chaotická touha dohnat zameškané odpoledne, což následně vede k rychlé únavě. Nesnášenlivost, podrážděnost pacientů se stává příčinou konfliktů s příbuznými a přáteli, což zhoršuje pohodu pacientů.

Pacienti s neurastenií se často obracejí na terapeuty, neuropatology, sexuology se stížnostmi na přerušení činnosti srdce, autonomní labilitu, snížené libido a impotenci. Objektivním vyšetřením lze odhalit kolísání krevního tlaku, extrasystolu, která je základem pro diagnózu „vegetativní cévní dystonie“, „diencefalický syndrom“, „dyskineze trávicího traktu“ atd.

Mezi pacienty s neurastenií převažují ženy a mladí lidé, kteří začínají samostatný život. Onemocnění se snáze rozvíjí u jedinců s astenickou konstitucí, netrénovaných, špatně snášejících stres.

Neurastenie je považována za nejpříznivější variantu neurózy. Následné studie ukázaly, že 10–25 let po návštěvě lékaře byly asi 3/4 pacientů prakticky zdravé nebo zaznamenaly stabilní zlepšení pohody.

V posledních letech se diagnóza "neurastenie" stala mnohem méně běžnou než na začátku století, protože jako příčina astenie se často nachází latentní deprese nebo hysteroformní příznaky.

Kompulzivní neuróza (obsedantně-fobní neuróza) v sobě spojuje řadu neurotických stavů, kdy pacienti mají obsedantní myšlenky, činy, strachy, vzpomínky, které vnímají jako bolestivé, cizí, nepříjemné, od kterých se však pacienti nemohou osvobodit.

Muži a ženy onemocní touto formou neurózy přibližně stejně často. Důležitou roli ve výskytu onemocnění hraje pravděpodobně konstituční a osobní predispozice. Mezi pacienty převažují osoby „myslícího“ typu, náchylné k logice, introspekci (reflexi), usilující o omezení vnějšího projevu emocí, úzkostné a podezřívavé osobnosti. Jedna z variant psychopatie - psychastenie téměř vždy se projevuje více či méně výraznými obsesemi. V MKN-10 je psychastenie zařazena mezi neurózy,

Nejčastěji je vedoucí symptomatologie obsedantní neurózy strachy (fobie).Často existuje strach z onemocnění těžkými somatickými a infekčními chorobami: kardiofobie, syfilofobie, karcinofobie, speedofobie. Strach často způsobuje pobyt v uzavřeném prostoru, dopravě, metru, výtahu (klaustrofobie), vycházení ven a přeplněné místo (agorafobie) a někdy strach nastává, když si pacienti tuto nepříjemnou situaci pouze představují. Lidé trpící fobiemi se ze všech sil snaží vyhnout situaci, která v nich vyvolává strach: nevycházejí ven, nepoužívají dopravu a výtahy, důkladně si myjí a dezinfikují ruce. Aby se zbavili strachu z rakoviny, často se obracejí na lékaře s žádostí o provedení potřebných vyšetření. Výsledky těchto vyšetření pacienty poněkud uklidňují, ale většinou ne na dlouho. Situace se zhoršuje tím, že kvůli zvýšené pozornosti k jejich zdraví si pacienti všimnou i těch nejmenších odchylek v práci vnitřních orgánů. Někdy mají neurčitou bolest a nepohodlí, které považují za příznaky vážné nemoci.

Někdy se neuróza projevuje obtížemi při provádění obvyklých akcí kvůli tomu, že se pacient z nějakého důvodu obává selhání. (anticipační neuróza). Psychogenní impotence se tedy může objevit u lidí, kteří se obávají, že jejich věk nebo dlouhé přerušení sexuálních vztahů může ovlivnit potenci. Někdy je neuróza očekávání příčinou profesionálního selhání u hudebníků, sportovců, akrobatů po drobném zranění.

Poněkud méně často se stává projevem neurózy vtíravé myšlenky(obsese). Pacienti se nemohou zbavit obsedantních vzpomínek, nesmyslně počítajících okénka, projíždějících aut, v duchu si mnohokrát opakovat literární pasáže („myšlení žvýkačky“). Pacienti chápou bolestnou povahu těchto jevů, stěžují si, že takový přemýšlení jim brání v plnění služebních povinností, unavuje je a dráždí. Na pacienty obzvláště těžce doléhá vznik kontrastních obsesí, které se projevují v myšlenkách, že mohou spáchat čin, který je z hlediska etiky a morálky nepřijatelný (nadávky na veřejném místě, páchání násilí, zabití vlastního dítěte) . Pacienti takové myšlenky těžko prožívají a nikdy si je neuvědomují.

Konečně může existovat nutkání (nutkání) např. nutkavé mytí rukou; při návratu domů, abyste zkontrolovali, zda jsou zavřené dveře, zda je vypnutá žehlička a plyn. Často takové akce nabývají symbolické povahy a jsou prováděny jako nějaký druh „magické“ akce za účelem snížení úzkosti a zmírnění napětí. (rituály). U dětí jsou obsedantní akce v neuróze často vyjádřeny v ticích. Izolované dětské tiky mají většinou příznivý průběh a s dovršením puberty zcela mizí. Je nutné je odlišit od generalizovaných tiků – Gilles de la Tourettův syndrom (viz bod 24.5).

Někteří odborníci vyzdvihují panický záchvat- opakující se záchvaty intenzivního strachu, obvykle trvající méně než hodinu (viz bod 11.2). V těchto případech byla dříve často stanovena diagnóza „sympatoadrenální krize“ nebo „diencefalický syndrom“. Má se za to, že většina těchto autonomních záchvatovitých záchvatů úzce souvisí s chronickým stresem, obvykle se současně objevuje tendence k úzkostným strachům, fobiím.

Průběh obsedantní neurózy je často prodloužený. Často dochází k postupnému rozšiřování škály situací, které vyvolávají strach a obsese. Častěji než jiné neurózy je tato porucha chronická, což vede k vytvoření neurotického vývoje osobnosti. Přitom i při dlouhém průběhu se většina pacientů vyznačuje vytrvalým bojem s nemocí, touhou udržet si své sociální postavení a schopnost jakýmkoliv způsobem pracovat.

30letý pacient, profesionální hokejista, se obrátil na psychiatrickou kliniku kvůli obsedantnímu strachu z jízdy v transportu.

Dědičnost není zatížena. Rodiče nemají vyšší vzdělání, v současné době jsou v důchodu. Raný vývoj proběhl bez příhod. Ve škole se dobře učil, byl poněkud plachý. Neměl rád, když si ho někdo všímal. Se sportem začal ve 12 letech. To ovlivnilo jeho studijní výsledky, ale učitelé se k němu chovali s pochopením a dávali mu dobré známky. Pod patronátem trenéra vstoupil do Ústavu tělesné výchovy, ale nedokončil institut, protože byl velmi vytížený v soutěžích. Měl několik vztahů se ženami, ale žádnou z nich si nepředstavoval jako manželku. Ve sportovním týmu byl vždy hodnocen jako „dříč“, ale v posledních letech začal trenér konstatovat, že „věk je znát“. V tomto ohledu neustále přemýšlel, co dělat po skončení sportovní kariéry. Někdy jsem špatně spal. Po požití alkoholu jsem se cítil o něco lépe, ale nezneužíval jsem ho, protože jsem se bál, že by to ovlivnilo jeho sportovní výkon. Rok před touto hospitalizací byl u praktického lékaře ošetřen pro exacerbaci peptického vředu. Velmi přilnul k doktorce, několikrát jí poté zavolal, aby se poradil.

Asi před 3 měsíci na pozadí špatného zdravotního stavu (den předtím se hodně opil) šel metrem a cítil neuvěřitelný strach. Zdálo se, že umírá, že "srdce se chystá vyskočit z jeho hrudi." Byl přivolán lékař. Pacient byl převezen do nemocnice, ale EKG bylo normální; po zavedení sedativ byl pacient poslán domů. O den později, při pokusu sestoupit do metra, se útok opakoval. Nemohl jsem jít na další trénink. Několikrát požádal své kamarády, aby ho svezli autem, jel taxíkem. V osobním voze nebyly žádné záchvaty, ale cítil se neklidný a celou dobu myslel na své srdce. Několikrát se stejný strach objevil během tréninku. Požádal o dovolenou, ale necítil, že by se jeho stav zlepšoval. Špatně jsem po večerech usínal, přemýšlel o budoucnosti. Šel k praktickému lékaři, který mu ošetřil vřed. Doporučila mu léčbu u psychiatra, ale pacient řekl, že důvěřuje pouze jí. Na gastroenterologickém oddělení jsem strávil asi měsíc. Přijaté beta-blokátory, trankvilizéry, vitamíny, fyzioterapie. Stav se nezlepšil. Byl nucen obrátit se na psychiatra, kterého mu doporučil gastroenterolog.

Při přijetí je v depresi, k psychiatrovi se chová opatrně a je depresivní ze své nemoci. Tvrdí, že často pociťuje bolest v oblasti srdce, někdy tak silnou, že existuje strach ze smrti. Domnívá se, že by ho nikdy nenapadlo, že bolest způsobuje psychická porucha, kdyby ho o tom nepřesvědčil lékař, kterému důvěřuje. Souhlasí, že prožívá jedno z nejtěžších období v životě. Chápe, že by měl sport opustit, ale neví, co by mohl dělat v budoucnu.

Léčila se trankvilizéry (fenazepam) a malými dávkami neuroleptik (etaperazin, sonapax). S pacientem byly denně vedeny psychoterapeutické rozhovory. Na klinice se záchvaty strachu neopakovaly, ale odmítal jet domů na dovolenou, protože se bál, že onemocní. Nakonec jsem se rozhodl, že sportu nechám. Mluvil jsem o tom s trenérem a on slíbil, že mu najde vhodnou práci. Po 3 měsících byl propuštěn v uspokojivém stavu, poděkoval lékařům za pomoc. Do této doby se bolesti neobjevily déle než 2 měsíce, ale aby jel domů, najal si taxi.

Hysterická neuróza (disociativní poruchy, konverzní poruchy) je psychogenní funkční onemocnění, jehož hlavním projevem jsou extrémně rozmanité somatické, neurologické a psychické poruchy, ke kterým dochází mechanismem autohypnózy.

U žen je hysterická neuróza pozorována 2-5krát častěji než u mužů. Často onemocnění začíná v dospívání nebo v období involuce (menopauza). Mezi nemocnými převažují lidé s nízkým vzděláním, uměleckým typem vyšší nervové aktivity, extroverti, kteří se ocitli v situaci sociální izolace (například nepracující manželky armády). Ke vzniku onemocnění predisponují rysy duševního infantilismu (nesamostatnost úsudků, zvýšená sugestibilita, egocentrismus, emoční nezralost, afektivní labilita, lehká vzrušivost, zvýšená ovlivnitelnost). Hysterická neuróza je často dekompenzací hysterické psychopatie a odpovídající akcentace osobnosti (viz část 13.1).

Patologické projevy v hysterii jsou extrémně rozmanité. Mohou se objevit záchvaty (viz bod 11.3), somatické, autonomní a neurologické poruchy (viz bod 11.3).

část 12.7). Projevy hysterie mohou připomínat endogenní duševní onemocnění. Zřetelná psychogenní povaha poruch a demonstrativní povaha chování pacientů často způsobují pocit podmíněné „žádoucnosti“, psychologické „ziskovosti“ symptomů. Zároveň je třeba jasně rozlišovat mezi hysterií, což je nemoc, utrpením a simulací, která není doprovázena vnitřním nepohodlím. Chování pacienta s hysterií není cílevědomé chování člověka, který ví, co chce, ale pouze způsob, jak se zbavit bolestného pocitu beznaděje, neochoty přiznat si svou neschopnost situaci zvládnout.

Na rozdíl od organických onemocnění jsou hysterické poruchy takové, jaké se jeví pacientům samotným. Obvykle se jedná o velmi jasné, nápadné poruchy. Další psychotrauma, přítomnost velkého počtu pozorovatelů zesiluje hysterické symptomy. Zklidnění, působení sedativ a alkoholu, hypnóza vedou k jejímu vymizení. Pacienti vždy zdůrazňují neobvyklost, tajemnost, jedinečnost svých poruch.

Není možné vyjmenovat všechny možné příznaky. Kromě toho se symptomatologie výrazně liší pod vlivem sociálních faktorů. Hysterické ochrnutí, záchvaty a mdloby, běžné v minulém století, dnes vystřídaly záchvaty bolestí hlavy, dušnosti a bušení srdce, ztráta hlasu, zhoršená koordinace pohybů, bolesti připomínající ischias. Obvykle lze u jednoho pacienta detekovat několik hysterických příznaků současně.

Poruchy pohybu zahrnují paralýzu, parézu, pocit slabosti v končetinách, ataxii, astázii-abázii, třes, hyperkinezi, blefarospasmus, apraxii, afonii, dysartrii, dyskinezi až akinezi. V minulosti byly často pozorovány křeče.

Smyslové poruchy projevující se různými poruchami citlivosti v podobě anestezie, hypestezie, hyperestezie a parestézie (svědění, pálení), bolesti, ztráty sluchu a zraku. Poruchy citlivosti často neodpovídají inervačním zónám. Hysterické bolesti jsou velmi jasné, neobvyklé, v různých částech těla (např. pocit mačkání hlavy obručí, náhlá bolest v zádech, bolest kloubů). Bolest často způsobuje chybné chirurgické diagnózy a dokonce i břišní operace (Munchausenův syndrom).

Somatovegetativní poruchy může odkazovat na kterýkoli z tělesných systémů. Gastrointestinální poruchy – poruchy polykání, pocit knedlíku v krku (globushystericus), nevolnost, zvracení, nechutenství (anorexie), plynatost, zácpa, průjem. Poruchy srdce a plic – dušnost, pocit dušnosti, bolest v srdci, bušení srdce, arytmie. Urogenitální sféra - křeče při močení, pocit přeplnění močového měchýře, sexuální poruchy (vaginismus), imaginární těhotenství, zástupné krvácení.

Duševní poruchy projevuje se psychogenní amnézií, hysterickými iluzemi a halucinacemi, emoční labilitou, doprovázenou vzlyky, křikem, hlasitými nářky.

Na rozdíl od pacientů s obsedantně-kompulzivní poruchou nejsou pacienti s hysterií obvykle nakloněni omezovat své kontakty kvůli nemoci (přijímají hosty ležící v posteli nebo sedící na invalidním vozíku, nalévají čaj levou rukou, pravou „ochrnou“ ruku vkládají do obvaz, ochotně se zapojit do rozhovoru v případě ztráty schopnosti mluvit, vysvětlovat pomocí znaků a gest, projevovat neočekávanou lhostejnost k závažným poruchám v těle (labelleindiference).

28letá pacientka, žena v domácnosti, přišla na kliniku se stížnostmi na svíravé bolesti hlavy, nepohodlí v končetinách v podobě necitlivosti, brnění, lézt, ale i časté bolesti v oblasti srdce, pocit nedostatku vzduch, úzkost a nemotivovaný strach.

Dědičnost není zatížena. Jako dítě byla rozmarná, vyžadovala neustálou pozornost. Brzy se naučila číst, před školou znala mnoho básní a písniček nazpaměť. Ve škole se dobře učila, dělala hodně sociální práce, studovala cizí jazyk. Na narození mladšího bratra (bratr je o 8 let mladší než pacientka) reagovala velkou žárlivostí, vztahy s rodiči se prudce zhoršily. Po ukončení školy odešla do Moskvy a vstoupila na Fakultu fyziky a matematiky Moskevské státní univerzity. Byla velmi aktivní a společenská. Snažte se převzít vedení. Na ostatní byla přísná, ty, kteří nesplňovali její požadavky, ostře vyškrtávala ze svého života.

Již v juniorských letech ústavu se seznámila se svým budoucím manželem. Zpočátku byla zamilovaná, idealizovala si ho. Později vůči němu znatelně ochladla, cítila se zklamaná, ale byla nucena si ho vzít, protože byla těhotná. Vynaložila velké úsilí, aby před porodem dokončila vysokou školu a našla si práci. Po narození dítěte byla nucena zůstat s ním doma, přestože k synovi necítila přílišnou náklonnost. Byl jsem z toho velmi unavený. Začali jsme mít s manželem nekonečné hádky. Na tomto pozadí se objevily záchvaty bezdůvodné úzkosti. Cítila se neustále unavená a stěžovala si na to manželovi. Stav se zhoršoval pokaždé, když se chystal odejít do práce. Manžel se rozhodl vzít si dovolenou, ale celý měsíc, co byl doma a pomáhal jí, se cítila velmi špatně. Stav se zlepšil, až když rok po porodu šla znovu do práce. Cítil jsem se úplně zdravý, rozhodl jsem se jít na vysokou školu.

Rok a půl před hospitalizací byla nucena přestat pracovat (výzkumný ústav, kde pracovala, byl uzavřen, manžel začal vydělávat slušné peníze a požadoval, aby syna vychovávala sama). Hned se mi udělalo špatně. Byly bolesti hlavy, jako by "obruč stahovala hlavu", nepříjemné pocity v pažích a zádech, bolesti v oblasti srdce. Snažil se jich zbavit fyzickým cvičením. Vstala brzy, než se její manžel a dítě probudili, běhala a plavala v díře. Když se vrátila domů, uvařila snídani a doprovodila manžela do práce. V tu chvíli se cítila úplně vyčerpaná, obvinila manžela z bezcitnosti. Hádky v rodině byly stále častější. Po další hádce s manželem se objevil pocit nedostatku vzduchu, prudká slabost. Zdálo se, že spadne do hlubokého tunelu. Nemohl mluvit. Sluch byl narušen, nereagoval na slova ostatních. Byla přivolána záchranka. Stav byl zastaven zavedením některých sedativ. Bylo doporučeno navštívit psychiatra.

V ambulanci je klidná, aktivní, ochotně si povídá s lékaři i studenty. Pečuje o sebe, používá kosmetiku, dobře se češe. Stěžuje si na neurčité bolesti v oblasti srdce a nedostatek vzduchu, ale při rozhovoru s lékařem dýchá normálně. Při návštěvách u manžela je úzkostná, občas se dusí. K podobným útokům dochází i tehdy, když manžel delší dobu nepřijde na rande. Několikrát jsem nemohl spát, volal jsem lékaři ve službě. Vzlykala, že jí nic nepomůže.

Předepisována byla antidepresiva (azafen) a antipsychotika v malých dávkách (sonapax, etaperazin). Zároveň probíhala psychoterapie. Doporučený návrat do práce. Byla propuštěna v uspokojivém stavu, spokojená s léčbou.

Průběh hysterické neurózy bývá vlnitý, závažnost symptomů je spojena s působením dalších psychotraumat. Při absenci rysů hysterické psychopatie vede odstranění traumatického faktoru k úplnému zotavení. Při déletrvající existenci neřešitelného konfliktu a při neúčinné léčbě je pozorován vleklý průběh a formování neurotického rozvoje osobnosti.

21.3.2. Etiologie a patogeneze neuróz

Přestože psychogenní povahu neuróz uznává většina autorů, identifikace traumatického faktoru je spojena s řadou obtíží. Na rozdíl od reaktivních psychóz dominují neurózám dlouhodobé individuálně významné zážitky, které nejsou pro ostatní vždy nápadné. U většiny lidí dlouhodobá fyzická aktivita, mezilidské konflikty nevedou k neuróze. Situace je mnohem patogeničtější intrapersonální konflikt(konflikt s vlastním svědomím, nespokojenost se situací a zároveň strach ze změny, situace volby, kdy každé z rozhodnutí vede k nenapravitelným ztrátám atd.). V.N. Myasishchev (1960) popsal specifické rysy intrapersonálního konfliktu charakteristické pro každý typ neurózy. Takže v hysterii konflikt často spočívá v extrémně nadhodnocené úrovni nároků s podceněním skutečných podmínek a příležitostí, v obsesivní neuróze (a psychastenii) - v rozporu mezi touhami a zvýšeným smyslem pro povinnost, v neurastenii - v nesoulad schopností a osobních dovedností, nadměrné nároky na sebe .

Velký význam pro vznik neuróz mají premorbidní rysy osobnosti. Infantilnost, extraverze, demonstrativnost, emoční labilita tedy korelují s hysterickými symptomy; podezřívavost, úzkost, opatrnost, pedantství, zodpovědnost - s neurózou obsesí. I.P. Pavlov spojoval hysterii s převahou prvního signálního systému (umělecký typ) a obsesivní neurózu s převahou druhého signálního systému (racionálně-logický typ). U osob, které dokážou snadno přenést odpovědnost za nepříjemnou situaci na druhé, se sklony k agresi a rozhořčení, které se snaží za každou cenu překonat vzniklé překážky, se neuróza rozvine jen zřídka.

Vzhledem k tomu, že osobní charakteristiky pacientů jsou do značné míry určovány dědičností, genealogické metody a metody dvojčat ukazují zásadní roli dědičnosti při vzniku neuróz. Touto poruchou trpí také asi 20 % příbuzných pacientů s fobiemi. Shoda záchvatů paniky je 15 % u dvojčat a 50 % u jednovaječných dvojčat. Pravděpodobnost výskytu neurózy není v různých věkových obdobích stejná. Existují „krizová“ období, během kterých je rozvoj neuróz zvláště pravděpodobný – období puberty, období rané zralosti (25-35 let) a období před menopauzou.

Zastánci biologického směru nacházejí některé rysy biochemických procesů v mozku pacientů s neurózami. Úzkostné stavy jsou spojeny s nadbytkem katecholaminů, nedostatečností GABAergních procesů, poruchami metabolismu serotoninu a endorfinů. Naznačují sklon k reakcím strachu při postižení modré skvrny (locus coeruleus) mostu. Predispozice k panickým atakám byla prokázána u jedinců s nízkou tolerancí fyzické aktivity (podle reakce na zavedení laktátu sodného a inhalaci CO 2 ). Úspěchy v používání antidepresiv k léčbě obsesí naznačují určitý patogenetický vztah mezi depresí a obsesí.

Zastánci psychologického trendu zdůrazňují roli nesprávné výchovy v raném dětství (zejména nedostatek pozornosti ze strany matky), rysy vnitrorodinných vztahů při výskytu neuróz. Zvláště podrobně je diskutována povaha neuróz v pojetí psychoanalýzy. Z hlediska psychoanalytického pojetí jsou symptomy neurózy patologicky fixované a nadužívané psychologické obranné mechanismy (viz část 1.1.4 a tabulka 1.4). Zejména mechanismy represe, konverze, regrese, idealizace a disociace jsou pro hysterii velmi charakteristické. Obsese lze vysvětlit nadměrným používáním substitučních mechanismů (fixace úzkosti) a hyperkompenzace (reaktivní učení).

V souladu s behavioristickým přístupem je mechanismus neurózy spojen s patologickým učením. V tomto smyslu jsou posedlosti a záchvaty paniky považovány za patologicky přetrvávající podmíněné reflexy. Tato teorie bohužel nedokáže vysvětlit, proč na rozdíl od typických podmíněných reflexů, které jsou náchylné k zániku, tento bolestivý reflex přetrvává.

21.3.3. Diferenciální diagnostika

Diagnostika neurózy je jedním z nejobtížnějších problémů v psychiatrii. Mírná, vyhlazená povaha symptomů, nedostatek metod pro objektivní potvrzení diagnózy vedou v mnoha případech k tomu, že pod diagnózou neurózy si lékař nevšimne počátečních příznaků závažnějších a nebezpečnějších onemocnění. Podle teorie evoluce a rozpouštění duševních poruch (viz část 3.5) lze příznaky charakteristické pro neurózy pozorovat téměř u každé duševní choroby.

charakteristické pro neurastenii astenický syndrom může být způsobeno různými exogenními a organickými příčinami (trauma, intoxikace, somatické onemocnění, infekce). I když se má za to, že endokrinní a somatická dysfunkce může přispět k nástupu neurózy, pokud je hlavní příčinou duševní poruchy somatické nebo endokrinní onemocnění, není diagnóza stanovena jako neuróza, ale somatogenní onemocnění. je nutné odlišit maskovanou depresi a mírné projevy od astenického syndromu.apatie na počátku schizofrenního procesu. Deprese je charakterizována převahou pocitů melancholie, poklesem základních pudů (chuť k jídlu, sexuální touha, touha po komunikaci), pesimismem a nízkým sebevědomím. Projevy endogenní deprese obvykle přibývají ráno. Charakteristické je časné probouzení pacientů. Astenie se naopak zvyšuje večer; ráno jsou pacienti ospalí, necítí se odpočatí. Apatie se většinou neprojevuje únavou, chuť k jídlu a spánek nejsou narušeny. Pacienti se necítí nemocní, nehledají pomoc u druhých; žádá, aby zůstal sám.

Obsese může být projevem nejen neuróz, ale i málo progresivní schizofrenie (schizotypální porucha, dle MKN-10). Obvykle je u schizofrenie zřetelný nárůst symptomů, rozšíření škály obsesí, zahrnutí poruch atypických pro neurózy (mentální automatismus, uvažování a další poruchy asociativního procesu, manýry, prvky katatonie) do symptomů . Obsese a fobie u schizofrenie jsou často extrémně abstraktní, odříznuté od reality (strach z pohřbení zaživa, strach z proměny ve zvíře atd.). Pozor byste si měli dávat především na panický strach ze zbláznění: tento stav nejčastěji ukazuje na nástup akutní psychózy (schizofrenie). Pokud jsou u neurózy obavy monotematické, pak u schizofrenie často existuje „strach ze všeho“. Důležitým rysem schizofrenie jako endogenního onemocnění je autochtonní charakter průběhu, nesouvisející s reálnou psychickou situací. Změny osobnosti u nízkoprogresivní schizofrenie nejsou obvykle tak nápadné jako u psychotických variant tohoto onemocnění. Ve srovnání s pacienty s neurózou je však možné zaznamenat převahu pasivity, nedostatku touhy nemoc překonat a rychlé invalidity. Je třeba vzít v úvahu, že projevy neurózy jsou jednoznačně spojeny s premorbidními osobnostními rysy. U schizofrenie nemoc často odporuje předchozím osobnostním rysům, vede k výrazné modifikaci osobnosti, objevení se charakterových rysů, které nebyly dosud nikdy zaznamenány.

Hysterické somatoformní poruchyčasto způsobují značné diagnostické potíže. Přestože jasná souvislost poruch s traumatickou událostí, živá demonstrativní povaha chování pacientů, absence objektivních známek poškození vnitřních orgánů ve většině případů svědčí o hysterické povaze poruch, v některých případech mohou hysterické příznaky maskovat těžké somatická a neurologická patologie. Nádor mediastina nebo jícnu se tedy může projevit pocitem „knedlíku v krku“. Mdloby u endokrinních onemocnění mohou připomínat hysterické záchvaty. Je třeba mít na paměti, že každý pacient s hysterickými povahovými rysy na to v případě těžkého somatického onemocnění zareaguje živými emočními reakcemi, vzlykáním atd. Ve všech případech diagnostiky hysterie by proto mělo být provedeno důkladné objektivní vyšetření, nespoléhat se pouze na obecný dojem z osobních charakteristik pacienta. Je třeba mít na paměti, že hrubé hysterické příznaky jsou i projevy jiných psychopatologických stavů (psychoorganický syndrom, akutní záchvat schizofrenie). Pacienti s psychoorganickým syndromem (při vzniku endokrinního onemocnění, epilepsie, atrofický proces mozku, nádory čelních laloků, progresivní obrna atd.) se velmi vyznačují emoční labilitou, změnami osobnosti, ale tyto poruchy jsou již v r. raná stádia kombinovaná se zhoršenou pamětí, inteligencí a poklesem kritiky. V debutu schizofrenního procesu se pod maskou hysterie mohou vyskytovat katatonické jevy (stupor, mutismus, řečové a motorické stereotypy).

21.3.4. Léčba neuróz

Léčba neuróz je založena na kombinaci psychoterapie (viz bod 15.3) s psychofarmakoterapií. Široce se používají metody nespecifického ovlivnění - fyzioterapie, reflexní terapie, masáže, dietoterapie. I když je léčba poměrně často prováděna ambulantně, v některých případech je indikována hospitalizace k odstranění pacienta z traumatické situace.

V neurastenie jmenování psychofarmakologických léků by mělo být kombinováno s dobrým odpočinkem. Častěji než ostatní léky nootropika, trankvilizéry (s převahou úzkosti, neklidu, nespavosti, svalového napětí), mírná neuroleptika - thioridazin, chlorprotixen, eglonil (s dráždivostí a somatovegetativní dysfunkcí), antidepresiva s minimálním počtem nežádoucích účinků (pyrazidol , azafen, befol, koaxil, heptral). Široce se používá nespecifická restorativní terapie (vitamíny, reflexní terapie, fyzioterapie, dietoterapie, biostimulancia - ženšen, eleuterokok, pantokrin) a symptomatická léčiva (beta-blokátory, blokátory kalciových kanálů). Hlavním cílem psychoterapie je uvolnění úzkosti a napětí, relaxace. V období rekonvalescence je důležité rozvíjet odolnost pacienta vůči fyziologické a psychické zátěži, proto se doporučuje autogenní trénink a fyzioterapeutická cvičení.

V péči obsedantní neuróza nejdůležitější složkou jsou psychofarmakologické látky. V posledních letech hrají hlavní roli v léčbě obsesí a strachu antidepresiva. Přestože v každém jednotlivém případě může být určitý lék nejúčinnější, v literatuře existují důkazy o vysoké účinnosti všech antidepresiv (tricyklická - klomipramin, imipramin; inhibitory zpětného vychytávání serotoninu - fluoxetin; inhibitory MAO). Krátkodobě působící trankvilizéry (lorazepam, alprazolam, diazepam) se široce používají k úlevě od akutních záchvatů úzkosti. Pro dlouhodobou prevenci úzkosti je třeba užívat dlouhodobě působící léky (fenazepam, tranxen, chlordiazepoxid). Pro zlepšení spánku se předepisují prášky na spaní. Byla prokázána účinnost některých antikonvulziv pro prevenci záchvatů úzkosti (karbamazepin, klonazepam). Pokud je proces chronický, jsou často předepisována mírná neuroleptika (teralen, thioridazin, chlorprotixen, etaperazin atd.). Současně s farmakologickou léčbou se provádí psychoterapie. Obvykle jsou pacienti s obsedantní neurózou méně sugestibilní, takže hypnóza a další metody sugesce jsou neúčinné. Častěji využívají autohypnózu a relaxační techniky (autogenní trénink a biofeedback), dále racionální psychoterapii, behaviorální terapii (systematická desenzibilizace), skupinové metody a někdy i psychoanalýzu. Nespecifická restorativní léčba je obvykle neúčinná.

Psychoterapie je hlavní metodou léčby hysterická neuróza. Zvláště účinné jsou různé druhy sugesce a hypnózy. Je prokázána vysoká účinnost nespecifických metod (elektrospánku, reflexní terapie, fyzioterapie, užívání léčivých přípravků, homeopatie atd.), ale je třeba vzít v úvahu vysokou hodnotu placebo efektu při použití těchto metod u pacientů. Hojně se používají psychofarmaka: neuroleptika - se zvýšenou excitabilitou, antidepresiva - se současnou depresí. Ve všech případech by měly být použity léky s minimálním počtem vedlejších účinků, které nevyvolávají závislost. V závěrečných fázích léčby je důležité rozvíjet u pacientů dovednosti samostatné (bez podpory lékaře) relaxace (pomocí autogenního tréninku, biofeedbacku), neboť v mnoha případech se objevují známky jakési „závislosti na lékaře“ se tvoří s obnovením onemocnění ihned po ukončení psychoterapeutických sezení.

21.4. Neurotické reakce

Samostatné příznaky charakteristické pro neurózy se mohou příležitostně objevit u duševně zdravých lidí. Slzy, reptání, ojedinělý výbuch hněvu, psychogenní bolesti hlavy, epizody obsesí, potíže s usínáním a další jevy mohou být zcela přirozené, pokud nastanou krátce na pozadí únavy, zjevné psychotraumatické události (před zkouškou, po těžkém těžká práce, momentálně krátkodobá rodinná hádka).

Ve většině případů tyto reakce nevyžadují zvláštní léčbu, po odpočinku rychle procházejí. Vzhledem k tomu, že chování pacientů je psychologicky pochopitelné, ostatní jsou považováni za mu se soucitem a blahosklonností. V MKN-10 takové jevy jsou registrovány jako varianta normy ("žádost o radu" nebo - "stres, jinde nezařazený").

Recepce benzodiazegshnovy trankvilizéry je v tomto případě zcela přijatelný, podporuje lepší odpočinek, zabraňuje nadměrnému vyčerpání a nárůstu konfliktů. Speciální psychoterapie většinou není nutná – to by měl lékař pouze vysvětlit pacientovi nepatologickou podstatu pozorovaných jevů, ukázat neopodstatněnost jeho úzkosti. Je důležité ukázat takt a porozumění, nezacházet s pacientovými stížnostmi s pohrdáním.

Opakované návštěvy lékaře s takovými stížnostmi by však měly být alarmující. Příčinou trvalé dekompenzace mohou být psychopatické charakterové rysy, nástup endogenního onemocnění, skrytý somatické nebo endokrinní patologie. Osoby s psychopatickými charakterovými rysy, aby se zabránilo vzniku drogové závislosti, je doporučeno předepisování mírných antipsychotik (neuleptil, sonapax) a nenávykových léků (coaxil, buspiron).

BIBLIOGRAFIE

Aleksandrovský Yu.A. Hraniční neuropsychiatrické poruchy:

Průvodce pro lékaře. - M.: Medicína, 1993. - 400 s. Alexandrovsky Yu.A., Lobastoe O.S., Spivak L.I., Shchukin B.P. Psychogenie v extrémních podmínkách. - M.: Medicína, 1991.- 96 s.

Kabanov M.M., Lichko A.E., Smirnov V.M. Metody psychologické diagnostiky a korekce v ambulanci. - L.: Medicína, 1983. - 312 s.

Karvasarsky B.D. neurózy. - 2. vyd. - M.: Medicína, 1990. -

Kempinski A. Psychopatologie neuróz. - Varšava: Polské lékařské nakladatelství, 1975. Konechny R., Bowhal M. Psychologie v medicíně. - Praha: Aviie-

č., 1974. - 408 s. Kornetov N.A. Psychogenní deprese (klinika, patogeneze). -

Tomsk: Nakladatelství sv. un-ta, 1993. - 238 s. Kretschmer E. O hysterii: Per. s ním. / Ed. S.A. Brushstein. -

M.-L.: Stát. nakladatelství, 1928. - 159 s. Lakosina N.D. Klinické varianty neurotického vývoje. - M.: Medicína, 1970.

Lakosina I.D., Trunová M.M. Neurózy, neurotický vývoj osobnosti: klinika a léčba. - M.: Medicína, 1994. - 192 s.

Luria R.A. Vnitřní obraz nemocí a iatrogenních nemocí - 4. vydání. - M.: Medicína, 1977.

Ozeretskovsky D.S. Obsedantní stavy. - M.: Medgiz, 1950. - 168 s.

SvyadoschA. M. neurózy. - 3. vyd. - M.: Medicína, 1982.

Semichev S.B. Premorbidní duševní poruchy. - JI.: Medicína, 1987. - 184 s.

Semke V.Ya. hysterické stavy. - M.: Medicína, 1988.

Ushakov G.K. Hraniční neuropsychiatrické poruchy. - 2. vyd. - M.: Medicína, 1987. - 304 s.

Jsem kostka A. Hysterie: metodologie, teorie, psychopatologie: Per. z polštiny. - M.: Medicína, 1982.

Psychiatrie dětství: Průvodce pro lékaře.- M.: Medicína, 1979.- S. 97–110.

Psychogenní onemocnění (psychogeneze) v moderní psychiatrii zahrnují skupinu bolestivých stavů kauzálně spojených s působením psychotraumatických faktorů, tedy těch, u kterých duševní trauma determinuje nejen vznik, ale i symptomy a průběh onemocnění (Sukhareva G.E. , 1959).

V západních zemích měla Freudova psychoanalýza (Freud S., 1953) zvláštní vliv na rozvoj problému psychogenních onemocnění, zejména neuróz, a to i v dětství. Jedním z důvodů byla popularita Freudem formulované teorie rozvoje dětské sexuality. Podle ní neuspokojená nebo potlačovaná sociálními (například výchovnými) vlivy v různých fázích vývoje („orální“, „anální“, „genitální“) sexualita dítěte spolu s jeho charakteristickým nábojem „psychické energie“ , je buď „sublimovaný“, tj. se projevuje vyššími formami společensky přijatelné činnosti (včetně vědecké tvořivosti, umění, společenských aktivit atd.), nebo se dříve či později stává zdrojem některých neurotických poruch. Ty druhé zároveň představují jakoby symbolické projevy nezreagované psychické energie „potlačených“ sexuálních impulsů.

Zjevná spekulace Freudova konceptu, jeho pansexualismus, ignorování role sociálních faktorů a individuálního vědomí způsobily jeho revizi a vznik různých modifikací, sjednocených pojmem neofreudismus. Na rozdíl od Freuda představitelé neofreudismu (Horney K., Fromm E., Sullivan H. et al., cit. Morozov V.M., 1961) vysvětlují výskyt neurotických poruch nikoli patogenním vlivem potlačované sexuální touhy, ale tzv. konflikt mezi kulturou společnosti, "morálním sebevědomím" a imanentními vnitřními duševními silami, nazývanými "skutečné vnitřní já" (K. Norney), "kompulzivní dynamika" (H. Sullivan) atd., které jsou také založeny na instinktech . Zvláštní psycho-traumatickou roli při vzniku neuróz u dětí (a později u dospělých) mají přitom narušení vztahu mezi matkou a dítětem v prvních měsících a letech života, stejně jako nesprávné metody vštěpování úhledných dovedností u dítěte, což jasně zní jako vliv Freudovy teorie vývoje dětské sexuality.

Je však třeba poukázat na to, že navzdory spekulativní povaze a nedostatku vědeckého zdůvodnění Freudova konceptu původu neuróz, některá ustanovení psychoanalýzy, například hypotéza o úloze nevědomých zážitků při vzniku a projevech neurotických poruch , jakož i ta, která vyvinuli někteří představitelé psychoanalytického směru (Freud A., op. podle Volperta I.E., 1972) ustanovení o úloze mechanismů "psychologické ochrany", tzn. psychologické kompenzační mechanismy v psychogenezi neuróz a v jejich psychoterapii se ukázaly jako produktivní a jsou využívány při studiu problematiky neuróz a rozvoji psychoterapeutických otázek jak v moderní zahraniční, tak sovětské psychiatrii (Ivanov N.V., 1974; Bassin F.V., Rozhnov V. E., Rozhnova M.A., 1974; Karvasarsky B.D., 1975).

Dalším projevem jednostrannosti v přístupu k lidské osobnosti v normě a patologii, zejména v interpretaci psychogenních onemocnění, je tzv. fenomenologický směr. Podle názorů představitelů tohoto směru, především německého psychopatologa a filozofa K. Jasperse (Jaspers K., 1960), mentální není redukovatelné na fyziologické a lze jej chápat pouze „ze sebe“. Odtud se usuzuje, že stanovení podstaty psychogenních chorob (stejně jako podstaty psychopatologických jevů u jiných duševních chorob) lze dosáhnout pouze objasněním „srozumitelných psychologických souvislostí“ „vnímáním prožitků pacienta“ ( Morozov V.M., 1961). Je zcela zřejmé, že kritérium „psychologické jasnosti“ navržené K. Jaspersem (1960), které je pro diagnostiku psychogenních poruch prakticky velmi důležité, nedokáže vysvětlit podstatu psychogenních onemocnění, jejichž objasnění vyžaduje přírodovědný, fyziologický nebo psychofyziologický přístup.

Reakcí na jednostranný psychologismus a ignorování přírodovědného, ​​především fyziologického, přístupu ke studiu lidského chování v normálních i patologických podmínkách byl ve 30. letech 20. století ve Spojených státech amerických vznik tzv. „chování“. věda“, neboli behaviorismus (Watson J., Thorndike E. et al., citováno Petrovským A.V., 1970). Myšlenky behaviorismu jsou založeny na mechanistickém využití teorie podmíněného reflexu I.P. Pavlov vysvětlit původ komplexních behaviorálních aktů. Jednotlivé činy a jednání člověka považují behavioristé za přímou podmíněnou reflexní reakci centrálního nervového systému na vnější vlivy podle principu „stimul-response“. Přitom je ignorována role osobnosti s její sociální zkušeností. V důsledku toho, navzdory vnější fyziologii a zjevné přírodovědné platnosti, behaviorismus také stojí na pozici protikladu fyziologického k mentálnímu a stejně jako psychoanalytický směr podceňuje roli sociálního principu v člověku. V tomto ohledu vedou pokusy vysvětlit psychologický konflikt u neuróz z hlediska behaviorismu (N. Miller, J. Brown), stejně jako jeho psychoanalytická interpretace, do slepé uličky spekulativních a teoreticky bezmocných konstrukcí. Pozornost a studium si přitom zasluhují jednotlivé specifické metody léčby některých neurotických poruch navrhované představiteli behaviorálního směru v psychiatrii, postavené na bázi podmíněného reflexu „teorie učení“ (Zachepitsky R.A., 1975).

V sovětské psychiatrii jsou teoretickým základem pro studium psychogenních chorob, a především neuróz, učení I.P. Pavlova o fyziologii a patologii vyšší nervové aktivity člověka a materialistickém pojetí osobnosti, chápané z hlediska psychologie vztahů (Mjasiščev V.N., 1960). Syntézu fyziologických a psychologických přístupů ke studiu podstaty psychogenních onemocnění by měly usnadnit psychofyziologické studie neuróz vyvinuté v posledních letech (Karvasarsky B.D. et al., 1974). Metodologické postavení sovětské psychiatrie v přístupu k problému psychogenních nemocí se jednoznačně promítlo do chápání těchto nemocí v dětství. Typické je zde také využití dat ze studia fyziologie a patologie vyšší nervové aktivity dítěte (Ivanov-Smolensky A.G., 1949; Krasnogorsky N.I., 1958; Kasatkin N.I., 1951), na jedné straně a tzv. výsledky studie psychologie konfliktních zkušeností u dětí s neurotickými poruchami (Myasishchev V.N., 1960), na druhé straně.

Epidemiologie. Přestože neexistují přesné údaje o prevalenci psychogenních onemocnění u dětí a dospívajících, některé statistické údaje a výsledky selektivních epidemiologických studií nepřímo naznačují, že patří mezi nejčastější formy duševní patologie v dětském věku. Dirigoval v Moskvě v roce 1931 E.A. Osipova a S.Ya. Rabinovich, sčítání dětí a mladistvých do 18 let, kteří trpěli neuropsychiatrickými poruchami, ukázalo, že výskyt neuróz, reaktivních stavů a ​​také případů charakterových patologií (částečně souvisejících s psychogenní činností) byl 22 na 1000 dětí a dospívajících tento věk (Kolegova V.A., 1973). Podle V.A. Kolegova (1973), pacienti s neurózou a reaktivními stavy tvořili 23,3 % z celkového počtu dětí a dospívajících (do 17 let včetně) sledovaných na psychoneurologických klinikách v Moskvě v období od roku 1957 do roku 1969.

V některých moderních zahraničních zprávách jsou uváděny výrazně vyšší míry prevalence psychogenních onemocnění v dětském věku. Selektivní studie bulharských psychiatrů (A. Bozhanov, V. Ionchev a K. Konstantinov (zpráva na III. sympoziu dětských psychiatrů socialistických zemí, říjen 1973) tedy odhalily 14,8 až 22 % dětí s neurotickými poruchami (včetně nestabilních neurotické poruchy).reakce) mezi zkoumanými školáky Stejní autoři uvádějí údaje jiných zahraničních výzkumníků, které se blíží daným mírám prevalence neurotických poruch u dětí školního věku (Weber - 20 %; Foxey - 17,1 %). Podle V. F. Desjatnikova (1974) je prevalence neurózy v dětství nejvyšší u chlapců školního věku (7–14 let).

Etiologie. Ačkoli běžným kauzálním faktorem u psychogenních onemocnění je ten či onen psychotraumatický účinek, povaha toho druhého může být velmi odlišná. Podle našeho názoru by klasifikace psychotraumatických účinků měla být postavena s ohledem jak na kvantitativní kritéria (síla dopadu, jeho trvání atd.), tak na obsah duševního traumatu. Na základě toho rozlišujeme následující typy traumatických faktorů: 1) šok duševní trauma; 2) psychotraumatické situace relativně krátkého trvání; 3) chronicky působící psychotraumatické situace, 4) faktory emoční deprivace.

Šoková psychická traumata se vyznačují velkou silou a náhlou akcí. Zpravidla jsou spojeny s ohrožením života nebo blaha člověka. Patří sem situace živelných pohrom, náhlý útok na dítě lidmi či zvířaty apod. U malých dětí, které se vyznačují zvýšenou úrovní „pasivně-obranného reflexu“, můžeme hodnotu šokových bylin nabýt jakkoli náhlé změny vnějšího prostředí (náhlá tma v místnosti, ostrý zvuk, např. signál dieselové lokomotivy nebo auta, náhlý výskyt cizí osoby nebo velkého zvířete atd.). S ohledem na přímý dopad na instinktivní a nižší afektivní sféru nejsou šokové faktory plně realizovány a vzhledem k rychlosti jednání nezpůsobují vědomé intrapsychické zpracování jejich obsahu a významu.

Na rozdíl od šokových faktorů působí traumatické situace na vyšší, vědomé úrovně jedince (Braun E., 1928; Krasnushkin E.K., 1948). Mohou být relativně krátkodobé, i když zároveň subjektivně silné a výrazné: vážná nemoc a smrt jednoho z rodičů, odchod jednoho z rodiny, konflikt ve škole s učitelem, hádka se soudruhy , atd. Pro děti školního věku a dospívající jsou důležitější situační faktory.

Mezi chronicky působící psychotraumatické situace patří: vleklé hádky rodičů, včetně těch, které jsou spojené s opilostí jednoho nebo obou rodičů; nesprávná výchova v podobě rozporuplného výchovného přístupu, rodičovská despotismus, soustavné používání fyzických trestů dítěte; neustálá školní neúspěšnost spojená s nízkou úrovní schopností dítěte atp.

Zvláštní skupinou psychotraumatických faktorů jsou faktory emoční deprivace, tzn. různé nepříznivé stavy, kdy je dítě zcela nebo částečně zbaveno citových vlivů, které potřebuje (náklonnost, vřelost rodičů, pozornost, péče). K citové deprivaci dochází zpravidla v důsledku odloučení dítěte od matky, v případech, kdy matka z důvodu duševního onemocnění, těžkého somatického onemocnění nebo z důvodu citového chladu neprojevuje vůči dítěti dostatečnou vřelost a náklonnost; při výchově dítěte v dětském domově, týdenní školce nebo internátu, často v případech dlouhodobé léčby v nemocnicích a sanatoriích, pokud není dobře organizována výchovná práce v těchto zařízeních. Citová deprivace je patogenní zejména pro děti raného a předškolního věku.

Patogenita toho či onoho psychotraumatického účinku (s vyloučením šokových faktorů) nezávisí pouze a ani ne tak na jeho síle a trvání, ale na subjektivním významu jeho obsahu pro dítě. Význam dopadu je dán hodnotovým charakterem traumatických zážitků pro osobnost dítěte a také souvislostí traumatické situace s obdobnými zážitky z minulé životní zkušenosti. Jak je známo, v etiologii onemocnění vždy do určité míry interagují příčinné faktory s faktory vnějších a vnitřních podmínek. V etiologii psychogenních onemocnění hrají roli především vnitřní podmínky, především individuální osobnostní rysy (Sukhareva G.E., 1959). V tomto případě je třeba mít na paměti nejen konstituční vlastnosti temperamentu a charakteru, ale také, jak V.N. Myasishchev (1960), individuální historie vývoje osobnosti dítěte, historie jeho vědomých vztahů s ostatními, protože pod vlivem nepříznivě se vyvíjejících vztahů s ostatními a nesprávné výchovy se formují rysy takzvaného neurotického charakteru: individualismus, zvýšená míra nároků, sklon k převážně afektivnímu způsobu zpracování psychotraumatických zážitků, rysy infantilnosti v emocionálně-volní sféře, sklon k uvíznutí na konfliktních zážitcích.

Proto sovětští psychiatři po V.N. Myasishchev (1960) chápe psychogenní onemocnění, především neurózu, jako „především chorobu vývoje osobnosti“ („vývojová neuróza“, podle V. N. Myasishcheva). Je třeba zdůraznit, že na rozdíl od Freuda a představitelů neofreudismu přikládají sovětští vědci primární význam ve vývoji osobnosti hromadění a zpracovávání zkušeností vědomých vztahů dítěte s ostatními, a nikoli seberozvoji imaginárních stádia „dětské sexuality“ nebo kumulace konfliktů raného dětství, které vznikly v důsledku údajných rozporů mezi vnitřními (většinou instinktivními) potřebami dítěte a požadavky na výchovu.“ (Binder H., 1960) nebo „neurotická struktura osobnosti“ (Nissen G., 1974) a vyplývající z předchozího narušeného procesu jeho vzniku.

Mezi osobnostními rysy, které se podílejí na vzniku neurotického způsobu reagování u dětí a dospívajících, je třeba jmenovat také řadu akcentací a patologických charakterových rysů (úzkostné a podezíravé rysy, zvýšená zábrana a sklon ke strachu, vyzývavě hysteroidní rysy; projevy duševního infantilismu). Tyto osobnostní rysy přispívají nejen k neurotickému způsobu reakce obecně, ale částečně určují „výběr“ neurotických symptomů. Takže např. u dětí a dospívajících s úzkostnými a podezřívavými a jinými potlačenými povahovými rysy, se sklonem ke strachu, se neurotické poruchy často projevují ve formě fobií nebo strachů s nadhodnoceným obsahem a děti a mladiství s demonstrativně hysterickými radikály jsou náchylnější k hysterickým reakcím. .

Významným faktorem přispívajícím ke vzniku neurotických poruch u dětí je reziduální cerebroorganická insuficience. N. Stutte (1960) tedy uvádí, že podle mnoha autorů má 76 až 93 % dětí s hraničními poruchami známky encefalopatie. R. Lempp (1964) se domnívá, že tyto projevy jsou přítomny asi u 2/3 dětí s neurotickými poruchami a poruchami chování. Změny v psychice spojené s takovou organickou nedostatečností (netečnost, tendence „uvíznout“ na negativních afektivních zážitcích a zkratových reakcích, afektivní excitabilita a labilita) mohou usnadnit vznik bolestivých reakcí na psychotraumatické účinky a přispět k jejich fixace. Místní organická insuficience se navíc může stát zdrojem získané slabosti jednotlivých funkčních systémů mozku (například motorické řeči, obecných motorických systémů, systémů regulace močení atd.), což může vést k „volbě“ jednoho resp. další metoda selektivní reakce v případě psychogenního onemocnění ve formě tzv. systémových neurotických poruch (Myasishchev V.N., 1966).

Důležitým vnitřním stavem v etiologii neurózy u malých dětí je neuropatický stav (vrozený nebo získaný). Známý je význam somatické slabosti u dětí (často nemocných, prodělaných „řetězcem“ infekcí), které se podílejí na vzniku reaktivních stavů a ​​neurotických reakcí především s astenickou složkou.

Věkový faktor v etiologii psychogenních onemocnění působí ve dvou směrech: za prvé ve smyslu obecného nespecifického „zvýšení zranitelnosti“ neuropsychické sféry během přechodných věkových období (von Stockert F., 1966), a za druhé jako specifičtějším etiologickým faktorem vzniku některých reaktivních stavů puberty (jako je mentální anorexie, reaktivní dysmorfofobie atd.) s jejím disharmonickým průběhem (Sukhareva G.E., 1974).

Určitou roli v etiologii psychogenních onemocnění u dětí a dospívajících mají i vnější faktory, jako jsou nepříznivé mikrosociální a životní podmínky, nerozvinuté vztahy ve vrstevnické skupině (postavení dítěte v roli samotáře), nedůslednost profil školy (například s výukou v cizím jazyce) ke sklonům a schopnostem dítěte atp. Takové faktory, které jsou zdrojem neustálého emočního stresu, usnadňují vznik psychogenního onemocnění pod vlivem různých blíže definovaných duševních traumat.

Etiologie psychogenních onemocnění má tedy komplexní, multidimenzionální charakter. Navzdory důležitosti jmenovaných faktorů v ní je vedoucí role stále přiřazena hlavnímu kauzálnímu faktoru („vedoucí příčina“, podle O. V. Kerbikova, 1972) - psychotraumatickému účinku.

Patogeneze. Patogenezi většiny psychogenních onemocnění, s výjimkou afektivně-šokových reakcí a reaktivních stavů, ke kterým dochází mechanismem „zkratu“, vlastně předchází fáze psychogeneze, během níž osobnost zpracovává psychotraumatické zážitky. Etapa psychogeneze začíná okamžikem vzniku komplexu psychotraumatických zážitků, nabitých více či méně intenzivními negativními afekty (strach, úzkost, neurčitá úzkost, nespokojenost, zášť, pocit nejistoty, afektivní napětí). Osobnost na to reaguje formováním psychologických/kompenzačních mechanismů („mechanismů psychické obrany“, v terminologii západních psychoterapeutů), jako je „stažení“ se z psychotraumatických zážitků, jejich potlačení různými aktivitami, přepínání, přímé odolnost vůči psychotraumatické situaci (Ivanov N.V., 1974). Schopnost člověka tvořit psychické obranné mechanismy a jejich účinnost závisí na individuálních vlastnostech člověka, stupni jeho vyspělosti. Při dostatečné účinnosti těchto mechanismů osobnost překonává afektivní napětí spojené s psychotraumatickými zážitky a nevznikají psychogenní poruchy. Zároveň v případě přítomnosti výše popsaných nepříznivých osobnostních rysů (Myasishchev N.V., 1960) nebo tzv. neurotického charakteru (Binder N., 1960) je schopnost jedince kompenzovat a překonávat psychotraumatické zážitky. je nedostatečná.

Při výrazné síle a přetrvávání negativního afektu doprovázejícího psychotraumatické zážitky a zároveň při slabosti mechanismů psychické obrany dochází k psychickému „zhroucení“ s výskytem bolestivých psychogenních projevů. Intimní psychologická podstata takového „zhroucení“ dosud nebyla odhalena. Jeho fyziologický korelát lze zjevně považovat za stanovený I.P. Pavlov a jeho spolupracovníci v experimentální neuróze, variantách "zhroucení" vyšší nervové aktivity v důsledku "přepětí nervových procesů" nebo jejich "kolize". Okamžikem „rozpadu“ se tak stává přechod od psychogeneze ke správné patogenezi neuróz a reaktivních stavů. V dětství je v důsledku nezralosti osobnosti a nedostatku psychických obranných mechanismů sníženo stadium psychogeneze. Proto se u malých dětí objevují psychogenní poruchy jako přímá reakce na traumatický účinek. Teprve po 8-10 letech, jak dozrává osobnost a rozvíjí se schopnost utvářet psychické obranné mechanismy, se postupně stále více rýsuje stadium psychogeneze.

S počátkem stadia patogeneze spolu s výše uvedenými psychologickými mechanismy nastupují mechanismy patobiologické (patofyziologické). Počáteční dynamika psychogenních onemocnění, především neuróz, je tedy příkladem zákonitosti přechodu sociálního přes stádium individuálního psychického (nejprve sociálně-psychického a poté přirozeno-psychického) do patobiologického ( Kovalev V.V., 1973, 1975).

Studie experimentálních neuróz zahájené I.P. Pavlova a pokračovali jeho studenti (Petrova M.K., 1941; Birman B.N., 1939; Anokhin P.K., 1956 aj.), stejně jako výzkumy sovětských vědců v oblasti patofyziologie vyšší nervové aktivity u neuróz a dalších. psychogenní onemocnění ( Ivanov-Smolensky AG, 1952; Faddeeva V.K., 1948; Seredina M.I., 1947; Yakovleva E.K., 1969 atd.) stanovily hlavní typy a formy poruch vyšší nervové aktivity u psychogenních onemocnění. Patří mezi ně oslabení síly hlavních nervových procesů, narušení jejich mobility (ve formě patologické setrvačnosti a lability), výskyt ložisek městnavé excitace („nemocné body“ podle I.P. Pavlova), fenomény negativní a pozitivní indukce, fázové stavy korové aktivity (vyrovnávání jevů, paradoxní a ultraparadoxní fáze), porušení indukčních vztahů kůry a subkortikálních formací, patologické změny v rovnováze prvního a druhého signálního systému atd.

Zvláštní místo ve studiu patogeneze neuróz a jiných hraničních stavů patří učení I.P. Pavlova o obecných typech vyšší nervové aktivity (vyrovnané, silné a slabé) a o „lidských typech“ založených na představách o korelaci signálních systémů („myšlení“, „umělecké“ a „průměrné“ typy). Vývoj I.P. Pavlov a jeho škola patofyziologie neuróz má velký metodologický význam pro vytvoření materialistického konceptu psychogenních chorob na rozdíl od psychoanalytických a některých dalších idealistických směrů, které se snažily neurózy a reaktivní stavy posuzovat jednostranně, ve světle pouze psychologických konceptů a v izolaci od biologického substrátu.

Psychogenní onemocnění, především neurózy, jsou doprovázeny změnami nejen v mozkové činnosti, ale i funkčními posuny v jiných tělesných systémech. Byly zjištěny určité změny v řadě biochemických ukazatelů: zvýšení obsahu kyseliny pyrohroznové, ATP a vápníku v krvi se současným snížením množství kyseliny mléčné v krvi, snížené vylučování fosfátů v moči, kolísání hladiny krevního cukru (Kreindler A., ​​​​1963; Mittelstedt A.A. a další, 1958; Birkengov N.A. et al., 1954 atd.). V posledních 10–15 letech byly získány nové údaje o problematice patogeneze neuróz a reaktivních stavů ve fyziologických a biochemických studiích emočních stresových stavů v experimentech na zvířatech i v klinické praxi. Byly stanoveny určité vztahy mezi povahou emočního stresu (akutního a chronického) a funkční aktivitou hypotalamu – hypofýzy – nadledvin a také aktivitou štítné žlázy (Bakhur V.T., 1974; Karvasarsky B.D., 1974, 1976 ).

U různých neuróz byly zjištěny určité rozdíly v elektrických potenciálech mozkové kůry a předních částí mozkového kmene (Bobková V.V., 1974). Byla stanovena důležitá role v patogenezi neuróz změn funkčního stavu nespecifických systémů mozku, především limbicko-retikulárního komplexu (Vane A.M., Rodshtat IV., 1974; Gekht B.M. et al., 1974, atd.).

Informace o patogenezi psychogenních onemocnění jsou však stále značně roztříštěné; mechanismy patogenního vlivu psychotraumatických zážitků na funkční stav mozkových systémů zůstávají nejasné. Je to zjevně způsobeno obrovskou složitostí studia podstaty jevů, které jsou na průsečíku sociálního a biologického. Téměř zcela neprozkoumané rysy patogeneze psychogenních onemocnění u dětí a dospívajících.

Systematika. Sestavení taxonomie psychogenních onemocnění v dětství je spojeno se zvláštními obtížemi vzhledem k rudimentární povaze a velké variabilitě jejich projevů u dětí. Při konstrukci klasifikací psychogenních onemocnění bylo použito etiologické kritérium (založené na obsahu duševního traumatu - Kraepelin E., 1913; na základě vedoucí role vnější situace nebo konstituce - P.B. Gannushkin, 1933; převládající úroveň osobního reakce - Krasnushkin E.K., 1948 Zurabashvili A.D., 1970, patogenetické kritérium rychlosti rozvoje a trvání onemocnění (Sukhareva G.E., 1959) a některé další.klasifikace psychogenií pomocí syndromického principu, což je pravděpodobně způsobeno tím, že , při současném stavu znalostí o etiologii a patogenezi psychogenních onemocnění klinický deskriptivní princip lépe odpovídá potřebám klinické praxe.

Obvykle u dospělých (psychogenní onemocnění se tradičně dělí do dvou hlavních skupin: reaktivní stavy a neurózy. Termínem „reaktivní stavy“ se rozumí především reaktivní psychózy: afektivně-šoková, hysterická, reaktivní paranoidní a reaktivní deprese (i když posledně jmenovanou často nalézáme např. nepsychotická forma) Hlavními kritérii pro reaktivní stavy jsou 3 znaky identifikované K. Jaspersem (1960): 1) určující role psychotraumatického faktoru při vzniku, klinických projevech a průběhu onemocnění; 2) psychologicky pochopitelná souvislost mezi traumatickou situací a obsahem reakce; 3) základní vratnost onemocnění. Termín "neurózy" se běžně používá k označení nepsychotických forem psychogeneze. Jak G.E. Sukharev (1959), rozdělení na psychotické a nepsychotické formy psychogeneze je velmi podmíněné, zejména v dětství, protože na jedné straně se v různých okamžicích stejná psychogenní reakce u jednoho pacienta může objevit jak u psychotika, tak u neurotická forma a na druhé straně reaktivní stavy, jako jsou deprese a u dětí i afektivně-šokové reakce, se často projevují jako nepsychotické poruchy.

K dnešnímu dni neexistuje žádná obecně uznávaná definice neurózy. Nejúplnější z těch, které navrhli sovětští psychiatři (Krasnushkin E.K., 1934; Gilyarovsky V.A., 1942; Gurevich M.O., 1949; Kerbikov O.V., 1961 atd.) lze považovat za definici V.A. Gilyarovsky (1942): "Neuróza je bolestně prožívaná a projevující se především emocionálními a somato-vegetativními poruchami, rozpadem osobnosti ve vztazích s ostatními, vyznačující se její aktivní touhou tyto poruchy překonat a kompenzovat." O.V. Kerbikov (1961) zdůraznil tak důležitou vlastnost neuróz, zejména pro odlišení od psychopatie, jako je jejich zaujatost ve vztahu k osobnosti. V dětské psychiatrii je dělení na reaktivní stavy a neurózy ještě svévolnější. Podle našeho názoru se reaktivní stav od neurózy liší akutnějším nástupem, výraznějším propojením bolestivých zážitků s traumatickou situací a také častou absencí prožívání poruch jako cizích, bolestivých. Bezpodmínečným (v dětství nikoli povinným) znakem reaktivního stavu je přítomnost psychotických poruch (zakalené nebo afektivně zúžené vědomí, výrazné a přetrvávající poruchy vnímání, bludy, výrazné afektivní poruchy, zejména deprese se sebevražedným úmyslem). Tyto rozlišovací znaky jsou však důležité pouze ve statickém smyslu, neboť v dynamice psychogenních onemocnění je možné měnit psychotické stavy v neurotické a naopak.

Z výše uvedeného vyplývá, že v dětství se reaktivní stav může projevit jako psychotické a neurotické poruchy. Samozřejmě, že hranice mezi neurózami ve vlastním slova smyslu a neurotickými formami reaktivních stavů je ještě libovolnější.

Mezi nevyřešené patří také otázky seskupení neuróz. Nejčastěji používaný klinicko-deskriptivní princip (Gilyarovsky V.A., 1938; Gurevich M.O., 1949; Davidenkov S.N., 1963; Svyadoshch A.M., 1971; Jaspers K., 1960 atd.). Hlavní formy neurózy zahrnuté ve většině klasifikací jsou neurastenie, hysterická neuróza a obsesivní neuróza. V řadě klasifikací jsou psychastenie (Jaspers K., 1960; Davidenkov S.N., 1963) a neuróza strachu (Gilyarovsky V.A., 1942; Svyadoshch A.M., 1971) také klasifikovány jako nezávislé formy neuróz. V současné době je psychastenie považována většinou psychiatrů za variantu psychopatie. V 50-60 letech 20. století se neurotická deprese nebo depresivní neuróza začala připisovat množství nezávislých forem neurózy (Lakosina N.D., 1965; Voelkel N., 1959 a další), které se v současnosti rozlišují mezi dětské neurózy. (Nissen G., 1974).

Zvláštní skupinou neuróz v řadě klasifikací jsou tzv. neurózy orgánů ("neuróza srdce", "neuróza žaludku" atd.) a motorické neurózy. V.N. Myasishchev (1966) poukázal na zásadní omyl tohoto označení tím, že navrhl termín „systémová neuróza“. V klasifikaci G.E. Sukhareva (1959) neurózy u dětí a dospívajících (neurastenie, hysterická neuróza, úzkostná neuróza a obsedantní neuróza) jsou považovány za různé subakutní a prodloužené psychogenní reakce. V řadě klasifikací se rozlišují neurotické reakce dětského věku: tiky, enuréza, koktání, poruchy chuti k jídlu atd. (Gilyarovsky V.A., 1938; Davidenkov S.N., 1963). V klasifikaci G.E. Sukhareva, nazývají se monosymptomatické neurózy a jsou zahrnuty do skupiny psychogenních reakcí pozorovaných především v dětství. G. Nissen a P. Strunk (1974) rozdělují neurózu v dětství do dvou skupin: „psychogenní poruchy s převážně psychickými příznaky“ a „psychogenní poruchy s převážně somatickými příznaky“. Ve francouzské literatuře má seskupení neuróz u dětí tradičně čistě symptomatický charakter (de Ajuriaguerra J., 1970). V současnosti existující Mezinárodní klasifikace nemocí WHO (ICD) (8. revize) zahrnuje všechny výše uvedené hlavní formy neurózy, ale v podstatě neodráží věkem podmíněné formy dětských neurotických reakcí nebo je klasifikuje jako amorfní skupinu specifických neklasifikovaných symptomů. . S přihlédnutím k potřebám každodenní praxe dětské psychiatrie jsme v roce 1974 navrhli pracovní klasifikaci psychogenních onemocnění u dětí a dospívajících, postavenou na klinickém a psychopatologickém principu, s přihlédnutím k doplněné a upravené nomenklatuře MKN WHO 8. revize pro dětství. Psychogenní onemocnění u dětí a dospívajících se dělí do tří hlavních skupin: 1) reaktivní psychotické stavy; 2) neurózy a neurotické formy reaktivních stavů; 3) osobní (charakteristické a patologické) reakce.

Každá z těchto skupin kombinuje odpovídající psychogenní onemocnění, identifikovaná především na syndromovém základě. Skupina neuróz se navíc dělí na dvě podskupiny: tzv. obecné neurózy ("psychoneuróza") a systémové neurózy (v chápání Mjasiščeva V.N., 1966). Mezi „obecné“ neurózy patří psychogenní onemocnění neurotického typu, v jejichž klinickém obrazu dominují psychické poruchy (hlavně emoční – strach, úzkost, podrážděnost, emoční labilita aj.). Do skupiny reaktivních psychotických stavů patří: afektivně-šokové reakce (hyperkinetické - 298.1.1) a stuporózní varianty (298.94), hysterické psychózy (298.1.2), psychotická varianta reaktivní deprese (298.0), reaktivní paranoidní (298.3). Ve skupině neuróz a neurotických forem reaktivních stavů do podskupiny „obecných“ neuróz patří: neuróza strachu (kód ICD - 8 - 300.0); hysterická neuróza (300.1), dvě varianty obsesivní neurózy - obsedantní neuróza (300.2) a neuróza obsedantních strachů, neboli fobická (300.3); depresivní neuróza (300,4); neurastenie nebo astenická neuróza (300,5); hypochondrická neuróza (300,7); nervová (mentální) anorexie pubertálního věku (306,52), dále neuróza nediferencovaná podle psychopatologického syndromu (300,9). Podskupina systémových neuróz kombinuje tyto formy: neurotické koktání (306.01); neurotické tiky (306.2); neurotické poruchy spánku (306,4), neurotický nedostatek chuti k jídlu (306,51); neurotická enuréza (306,6); neurotická enkopréza (306,7) a patologické návyky v dětství (sání prstů, kousání nehtů, laktace, masturbace, trichotilománie) (306,9). Do třetí skupiny patří různé osobní reakce (charakterologické a patologické reakce, podle naší terminologie 1969, 1973), jejichž společným klinickým znakem jsou různé poruchy chování spojené s přechodnými změnami emočního a volního stavu dítěte. nebo dospívající (reakce protestu, odmítnutí, napodobování atd.). Pro statistické zohlednění těchto reakcí se navrhuje používat kódy MKN 8 – 308.1 („Porušení chování v dětství“ – pro děti do 14 let včetně) a 307.1 („Přechodné situační poruchy“ – pro mladistvé 15– 17 letý).

Je známo, že spolu s pojmem "neuróza" se pojem "neurotická reakce" používá k označení psychogenních onemocnění charakterizovaných neurotickými poruchami. Často se tyto termíny používají jako synonyma, která nelze považovat za správná. Podle našeho názoru by termín „neurotická reakce“ měl být používán pouze pro označení neurotických forem reaktivních stavů. Termín "neurotické reakce" (spíše než "neuróza") by měl také odkazovat na neurotické poruchy u malých dětí (asi do 6-7 let), protože blíže splňují výše uvedená kritéria pro neurotické reaktivní stavy, které obvykle vznikají jako okamžitá nebo krátkodobá reakce na okolnosti.způsobující negativní vliv na dítě.

Řada autorů poukazuje na významné rozdíly v neurotických poruchách u malých dětí od projevů nastíněných neuróz (Gilyarovsky V.A., 1938; Simeon T.P., 1958; Myasishchev V.N., 1960; van Krevelen D.A., 1968). Hlavními rozlišovacími znaky neurotických poruch v raném dětství jsou absence nebo nedostatečná závažnost vědomí a prožívání těchto poruch dítětem (van Krevelen D.A., 1968), jejich nízká psychopatologická diferenciace, výrazná variabilita, převaha somato-vegetativních a motorických poruch. . Proto D.A. van Krevelen (1968) rozlišuje „dětské neurózy“ do 6 let a „skutečné neurózy u dětí“.

Zdroj informací: Aleksandrovsky Yu.A. Hraniční psychiatrie. M.: RLS-2006. — 1280 s.
Příručku vydává skupina společností RLS ® Group

Kritéria pro psychogenní onemocnění (Jaspersova triáda) :

1) dočasné spojení s psychotraumatem;

2) významný odraz situace v zážitcích;

3) zmizení po vyřešení traumatické situace. funkční povaha psychogenních poruch, reverzibilita.

Explicitní prevalence psychogenního faktoru mezi příčinami reaktivní psychózy a méně patrná u neuróz.

Reaktivní psychózy

Systematika:

• afektivní šokové reakce (F0);
• reaktivní deprese (F32 jedna epizoda, F0);
• reaktivní paranoidní (F23.31);
• hysterické psychózy:

- puerilismus; pseudodemence (F 44,80)

- hysterická porucha soumraku (F 44.1 - 44.3)

• indukované psychózy. Obvykle onemocní primitivní osobnosti a induktor je autoritativní příbuzný.

Léčba reaktivních psychóz: psychofarmakologická, psychoterapeutická.

Definice. Význam osobnostních rysů při výskytu neurózy, korespondence neurózy a typu osobnosti. Další faktory způsobující neurózu.

Role mechanismu vědomé či nevědomé fixace složek podmíněné reflexní reakce; strach a další negativní emoce jako příčina fixace. "Experimentální neurózy" u zvířat jako konkrétní analogy lidských neuróz. Přítomnost zvířat, u kterých nelze žádnými vlivy způsobit „zhroucení“.

Neurastenie (astenická neuróza, neuróza z vyčerpání). Hlavní důvody - 1) porušení cyklů práce a odpočinku (přepracování v podmínkách nutné nebo vynucené emoční a volní dlouhodobé překážky); 2) astenický typ osobnosti.

Polární typy neurastenické neurózy:

- podle původu: neuróza z vyčerpání - reaktivní neurastenie;

- podle fenomenologie: hypostenický - hyperstenický.

Klinika. Příznaky jsou základní ("podrážděná slabost", labilita) a další:

• Vegetativní labilita při neklidu a působení fyziologických faktorů;
• Hyperestézie na úrovni pocitů („ohlušující zvuky“ atd.) a emoční reakce, senestopatie;
• Labilita potřeb: jídlo, sexuální, ve snu;
• Labilita (jiných) duševních procesů: netrpělivost, neschopnost čekat (vůle); přechodná nedočkavost, dysforie ↔ plačtivost (emoce), roztěkanost (vůle);
• Na úrovni osobnosti: hypochondrická orientace, sytost životem a chození do práce, kritičnost a touha zotavit se.

obsedantně kompulzivní porucha jako obecný název pro skupinu neuróz. Četné psychogenní obsese ve všech procesech: obsedantní vzpomínky, představy (obrazy), myšlenky, strachy - strachy, touhy - touhy, obsedantní činy atd.

Hlavní rysy: psychastenické skladiště osobnosti; monomorfismus; progrese ve formě: (1) rozšíření zóny důvodů pro aktualizaci monomorfního symptomu a (2) objevení se ochranných akcí (rituálů). Rysy rituálů v neuróze jsou nedostatek symboliky a psychologické jasnosti.

Rozšiřující se zóna důvodů: přímé setkání s podnětem (situací) → skutečné očekávání setkání s ním → pouhá vzpomínka na patogenní podnět. Tiki- na rozdíl od rituálů jde zpočátku o akty, které mají adaptivní význam, ale následně jej ztratily (člověk si odfrkne, pokrčí rameny).

Klinické formy (možná stádia) obsedantní neurózy:

• Obsedantní strachy (fobie): agorafobie, kardiofobie atd. (F40);
• Obsedantní myšlenky (skutečné posedlosti) a pochybnosti (bez výrazných obav se zdrženlivými činy) - F0;
• Nutkavé činy (nátlaky a rituály): například mytí rukou - F1;
• Panické ataky (epizodická záchvatovitá úzkost) - F0, podobnost s diencefalickými krizemi (trvání do hodiny, sekundární neurotické vrstvy v podobě obsedantního očekávání opakování atd.).

Hysterická (konverzní, disociativní) neuróza("chameleon, který neustále mění barvy" - Sydenham T.). Predispoziční faktory: hysterický (umělecký) typ osobnosti, známky mentálního infantilismu, sugestibilita. Psychologické mechanismy: živá představivost (myšlenka možné poruchy) → konverze (přeměna těla v mentální) → fixace.

Symptom relativní symptom přínos (!- "relativní" na rozdíl od simulace). Rysy chování pacientů: egocentrický postoj k sobě a nemoci s emoční logikou, sofistikovaná schopnost upoutat pozornost (teatrálnost). Závislost přesnosti převodního „kopírování“ na přesnosti představ o skutečných poruchách. Možnost velké hloubky somatoneurologických projevů, srovnatelných s tou při hypnotizaci.

Různé poruchy, jejich systematika:

• Vegetativní (dlouhodobé poruchy nebo paroxysmální - záchvaty podobné hypertenzní krizi atd.);
• Neurologické poruchy citlivosti (hypestezie, slepota atd.) a motorické (ochrnutí atd., tiky, třes, hysterické záchvaty);
• Psychické (afektivní) poruchy chování: „násilné“ reakce, emoční labilita. Možnost kombinace hysterických a depresivních neuróz (možnost stabilní "depresivní výstelky pod hysterickou neurózou a pod hysterickou osobností").

Depresivní neuróza (neurotická deprese)– F 43,0. Predispoziční faktory: epileptoidní osobnosti (hypersociální, rigidní, nekompromisní), částečně (často) samy vytvářející psychotraumatické situace.

Rysy neurotické deprese: „naděje na lepší budoucnost“; "útěk do práce"; vegetativně-dystonické maskovací poruchy (hypotenze, spastická kolitida bez jasné hypochondrizace); potíže s usínáním a při probuzení - slabost a slabost bez zvýšení melancholie; slzavost-slzivost (indikátor malé hloubky deprese).

Vzácnost čistých obrazů neuróz, diagnostické označení pro převládající symptomy.

Neurózy s převahou vegetativně-somatických nebo hypochondrických poruch podle MKN-10 jsou identifikovány v "somatoformní poruchy"(F45).

Hlavním znakem všech somatoformních poruch jsou opakující se různé projevy somatických poruch, neustálé nároky na lékařská vyšetření i přes opakované negativní výsledky vyšetření a ujišťování lékařů, že příznaky nemají fyzický podklad. Navíc, pokud jsou přítomny fyzické poruchy, nevysvětlují povahu a závažnost symptomů.

Diferenciální diagnostika neurózy od jiných onemocnění, projevující se na jejich počátku syndromy podobnými neurózám (viz Sněžněvského kruhy).

Posttraumatická stresová porucha

(F 43.1) - v důsledku velmi silného stresu; - kombinace neurotických, psychopatických a návykových symptomů. Psychologie osob s touto poruchou (odmítání lékařské péče apod.).

Léčba neurotických poruch: dobrovolnost, někdy trvání, složitost. Komponenty: psychoterapie, PFT (malé trankvilizéry, lehká antidepresiva), posilující prostředky, lázeňská léčba.

Psychoterapie je jiná forma pomoci lidem, kteří mají potíže. Tato pomoc se uskutečňuje prostřednictvím komunikace, především prostřednictvím rozhovoru, který vede k odstranění poruch, psychických i somatických, a hlubokému pochopení příčin těchto poruch a chování samotného pacienta.

Existuje mnoho klasifikací psychoterapeutických metod v závislosti na různých mechanismech psychoterapeutických technik. Nejznámější typy psychoterapie:

1. Psychodynamické metody: ortodoxní psychoanalýza, neopsychoanalytické směry K. Junga, A. Adlera aj., egopsychologie, rekonstrukční psychoterapie aj.
2. Humanistické metody: existenciální, celostní, gestalt terapie atd.
3. Kognitivní psychoterapie.
4. behaviorální psychoterapie.
5. Racionální psychoterapie.
6. Sugestivní metody: klasická hypnóza, Ericksonova hypnóza, autohypnóza, autogenní trénink aj.
7. Tělo orientovaná psychoterapie.
8. Emocionálně-racionální terapie (Elisa).
9. Kognitivně behaviorální terapie.
10. Další metody: muzikoterapie, terapie hrou, biblioterapie atd.

Psychogenní poruchy zahrnují různé patologické stavy duševní činnosti: akutní a dlouhodobé psychózy, psychosomatické poruchy, neurózy, abnormální reakce (patocharakteristické a neurotické) a psychogenní vývoj osobnosti, ke kterému dochází pod vlivem duševního traumatu nebo v traumatické situaci.

Psychické trauma je ze své podstaty velmi komplexním fenoménem, ​​v jehož středu je subklinická reakce vědomí na samotné psychické trauma, doprovázená jakousi ochrannou restrukturalizací, ke které dochází v systému psychologických postojů v subjektivní hierarchii člověka. smysluplný. Taková ochranná restrukturalizace obvykle neutralizuje patogenní účinek duševního traumatu, a tím zabraňuje rozvoji psychogenního onemocnění. V těchto případech hovoříme o psychické ochraně, která působí jako velmi výrazná forma reakce vědomí na přenesené psychické trauma.

Pojem „psychologická obrana“ se zformoval v psychoanalytické škole a podle názorů představitelů této školy zahrnuje psychologická obrana specifické metody zpracování zážitků, které neutralizují jejich patogenní vliv. Zahrnují jevy jako represe, racionalizace, sublimace.

Psychologická obrana je normální každodenní psychologický mechanismus, který hraje velkou roli v odolnosti organismu vůči nemocem a je schopen zabránit dezorganizaci duševní činnosti.

Výsledkem výzkumu byly vyčleněny osoby „dobře psychicky chráněné, schopné intenzivního zpracování patogenních vlivů a špatně psychicky chráněné, kteří nejsou schopni tuto ochrannou činnost vyvinout. Snáze se u nich rozvinou klinicky definované formy psychogenních onemocnění.

Společným znakem všech psychogenních poruch je podmíněnost jejich afektivního psychogenního stavu – hrůza, zoufalství, uražená pýcha, úzkost, strach. Čím ostřejší a výraznější je afektivní prožívání, tím výraznější je afektivně zúžená změna vědomí. Charakteristickým rysem těchto poruch je jednota struktury všech pozorovaných poruch a jejich souvislost s afektivními prožitky.

Mezi psychogenními poruchami se rozlišují produktivní a negativní. Pro odlišení produktivních poruch psychogenní povahy od jiných duševních chorob se používají kritéria K. Jasperse, která jsou přes svůj formální charakter důležitá pro diagnostiku:

1. onemocnění nastává po duševním traumatu;
2. obsah psychopatologických projevů vyplývá z povahy duševního traumatu a jsou mezi nimi psychologicky pochopitelné souvislosti;
3. celý průběh onemocnění je spojen s traumatickou situací, jejíž vymizení nebo deaktivace je doprovázena zastavením (oslabením) onemocnění.

Psychogenní abnormální reakce

Pojem "psychogenní reakce" označuje patologické změny v duševní činnosti, ke kterým dochází v reakci na duševní trauma nebo duševní stres a jsou s nimi psychologicky srozumitelné.

Charakteristickým znakem abnormálních reakcí je nepřiměřenost podnětu jak v síle, tak v obsahu.
Neurotické (psychogenní) jsou také reakce, jejichž obsah pacient kriticky hodnotí a projevují se především vegetativními a somatickými poruchami.

Psychopatické (situační) reakce jsou charakterizovány nedostatkem kritického přístupu k nim. Psychopatické reakce jsou hodnoceny jako reakce osobnosti, ale reakce osobnosti jsou širší pojem. Reakcí jedince se rozumí časově omezený stav změněného chování, vlivem určitých situačních vlivů, které jsou pro jedince subjektivně významné. Charakter a závažnost reakce jsou dány jednak vlivy prostředí, jednak charakteristikou osobnosti včetně historie jejího vývoje, sociálně a biologicky determinovaných složek.

Patocharakterologické reakce se projevují výraznými a stereotypně se opakujícími odchylkami v chování, doprovázenými somatovegetativními a jinými neurotickými poruchami a vedoucími k přechodným poruchám sociální adaptace.

Obvykle se rozlišují reakce opozice, odmítnutí, imitace, kompenzace, hyperkompenzace.

Opoziční reakce vznikají při přehnaných nárocích na dítě či dospívajícího a v důsledku ztráty jejich obvyklé pozornosti a péče ze strany příbuzných a zejména matek. Projevy takových reakcí jsou různé – od odchodu z domova, absence ve škole až po sebevražedné pokusy, často demonstrativního charakteru.

Odmítavé reakce jsou pozorovány u dětí s náhlým odloučením od matky, rodiny, umístěním do dětského ústavu a projevují se odmítáním kontaktů, her a někdy i jídla. U dospívajících jsou takové reakce vzácné a naznačují výrazný infantilismus.

Imitační reakce se projevují v napodobování chování určité osoby, literárního nebo filmového hrdiny, vůdců teenagerských společností, idolů módy pro mladé.

Negativní reakce napodobování se projevuje v tom, že veškeré chování je stavěno jako opak určité osoby, na rozdíl od hrubého otce, který pije a zařizuje neustálé skandály, se u teenagera rozvíjí zdrženlivost, dobrá vůle, péče o blízké.

Reakce kompenzace spočívají ve skutečnosti, že dospívající se snaží kompenzovat selhání v jedné oblasti v jiné. Například: fyzicky slabý chlapec kompenzuje svou méněcennost akademickým úspěchem a naopak potíže s učením jsou kompenzovány určitými formami chování, smělými činy a šibalstvím.

Patologické behaviorální reakce jsou charakterizovány následujícími rysy:

1. sklon k generalizaci, tj. mohou se vyskytovat v různých situacích a z neadekvátních důvodů;
2. tendence opakovat stejný typ akcí z různých důvodů;
3. překročení určitého prahu poruch chování;
4. porušení sociální adaptace (A. E. Lichko).

Klasifikace podle Mezinárodní klasifikace nemocí-10

Vzhledem k tomu, že Mezinárodní klasifikace nemocí je sestavena podle syndromologického typu, není v ní uvedena sekce „Psychogenní nemoci“, a proto jsou psychogenní psychózy uvedeny v různých sekcích odpovídajících vedoucímu syndromu.

Reakce afektivního šoku jsou zařazeny do sekce "Neurotické stresové a somatoformní poruchy" F 40-F 48 a jsou kódovány jako "Akutní stresová reakce". Jedná se o přechodnou poruchu významné závažnosti, která se vyvíjí u jedinců bez zjevné duševní poruchy dříve v reakci na výjimečný fyzický a psychický stres a která obvykle trvá hodiny nebo dny.

Hysterické psychózy (pseudodemence, puerilismus, mentální regrese) se v Mezinárodní klasifikaci nemocí-10 nepromítají, probíhají pouze hysterické soumrakové stavy vědomí (fuga, trans, strnulost) a Ganserův syndrom.

Reaktivní deprese je klasifikována jako "poruchy nálady (afektivní poruchy)" F 30-F 39 a je považována za "těžkou depresivní epizodu s psychotickými příznaky": psychotické příznaky jsou delirium, halucinace, depresivní strnulost spojená s poruchou nálady; "Opakující se depresivní porucha, současná těžká epizoda s psychotickými příznaky" se týká rekurentních závažných epizod reaktivní depresivní psychózy.

Akutní reaktivní paranoidi jsou klasifikováni jako schizofrenie, schizotypální poruchy a poruchy s bludy F 20-F 29 a jsou označováni jako jiné akutní, převážně bludné psychotické poruchy a indukovaná porucha s bludy.

Etiologie a patogeneze

Příčinou reaktivní psychózy je psychické trauma. Je třeba poznamenat, že duševní trauma nezpůsobuje reaktivní psychózu u každého člověka a dokonce ne vždy u stejného člověka. Vše závisí nejen na psychickém traumatu, ale také na jeho aktuálním významu pro daného člověka a také na stavu nervové soustavy tohoto člověka. Bolestivé stavy snadněji vznikají u lidí oslabených somatickými chorobami, dlouhodobým nedostatkem spánku, únavou a emočním stresem.

Pro takové reaktivní psychózy, jako jsou reakce afektivního šoku, nemají premorbidní osobnostní rysy velký význam. V této situaci působí síla a význam duševního traumatu – ohrožení života.

U hysterické psychózy dochází k onemocnění prostřednictvím mechanismů sugesce a autohypnózy a prostřednictvím mechanismů ochrany před pro jedince neúnosnou situací. Při vzniku hysterických psychóz zřejmě hraje roli mechanismus myšlenky duševní choroby, který je běžný u nedostatečně gramotných a vzdělaných lidí: „zbláznil se“, „proměnil se v dítě“. Hysterické psychózy ztratily svou originalitu a jasnost. V situacích subjektivně významných hrají hlavní roli premorbidní osobnostní rysy.

Diferenciální diagnostika

Diagnostika reaktivních psychóz u většiny obtíží nezpůsobuje. Psychóza se tvoří po duševním traumatu, klinický obraz odráží prožitky spojené s duševním traumatem. Tyto příznaky nejsou nesporné, protože duševní trauma může vyvolat další duševní onemocnění: maniodepresivní psychózu, schizofrenii, vaskulární psychózu. Struktura syndromů psychogenních poruch má pro diagnostiku velký význam. Typická je centrálnost všech prožitků a úzká souvislost všech poruch s afektivními symptomy, které jsou determinovány více či méně výrazným afektivním zúžením vědomí. Objeví-li se u poruch s bludy jiná zápletka, která není spojena s duševním traumatem, dává to důvod k podezření na onemocnění nepsychogenní povahy.

Prevalence a prognóza

Neexistují žádné konkrétní informace o prevalenci reaktivních psychóz. Ženy jimi trpí dvakrát častěji než muži. Existují důkazy, že mezi reaktivními psychózami jsou nejčastěji zaznamenány reaktivní deprese, které v posledních desetiletích tvoří 40–50 % všech reaktivních psychóz.

Prognóza reaktivních psychóz bývá příznivá, po odeznění či deaktivaci psychického traumatu projevy onemocnění mizí. Úplnému uzdravení předcházejí více či méně výrazné astenické projevy.

Bylo zjištěno, že některé varianty reaktivní deprese během zotavování procházejí stádiem hysterických příznaků, zatímco u pacientů se často vyvinou hysterické formy chování.

U malé části pacientů nedochází k úplnému uzdravení, průběh onemocnění nabývá chronického charakteru a postupně jsou psychogenní příznaky onemocnění nahrazovány poruchami charakteru, dochází k psychopatizaci pacienta, případně k postreaktivnímu abnormálnímu začíná rozvoj osobnosti. Podle převahy patochakterologických poruch se rozlišuje astenický, hysterický, obsedantní, výbušný a paranoidní vývoj. Příznaky abnormálního vývoje naznačují, že obraz onemocnění je určen negativními příznaky, s jejichž výskytem se prognóza výrazně zhoršuje.

Léčba

Léčba reaktivních psychóz je komplexní a závisí na vedoucím klinickém syndromu a načasování rozvoje onemocnění.

Při afektivních šokových reakcích a akutních reaktivních paranoiích s těžkou psychomotorickou agitací potřebuje pacient okamžitou hospitalizaci v psychiatrické léčebně. Afektivní poruchy a vzrušení jsou zastaveny intramuskulárním podáním neuroleptik - chlorpromazinu v dávce 100-300 mg / den, tizercinu - 50-150-200 mg / den.

Při hysterické psychóze se předepisují deriváty fenothiazinu: melleril, sonapax, neuleptil ve středních terapeutických dávkách, doporučuje se intramuskulární podávání chlorpromazinu a tisercinu v dávkách 100 až 300 mg / den.

Psychoterapie se provádí ve všech fázích rozvoje reaktivních psychóz. V první fázi rozvoje reaktivní deprese je psychoterapeutický efekt uklidňující, v budoucnu stojí lékař před úkolem vytvořit pacientovi nový životní cíl, novou životní dominantu. Současně by měly být brány v úvahu schopnosti pacienta a orientovány na docela dosažitelné cíle.

U těžké reaktivní deprese s úzkostí se doporučuje předepisovat amitriptylin v dávkách až 150 mg / den se sonapaxem až 30 mg / den. U mírnějších depresivních stavů je pyrazidol indikován do 100-200 mg/den s přidáním malých dávek antipsychotik (např. sonapax v dávce 20 mg/den). V některých případech je vhodné přidat k antidepresivu pár kapek 0,2% roztoku haloperidolu, čímž se při úzkosti dosáhne uklidňujícího účinku, ale nedochází k sedativnímu účinku jako u trankvilizérů. Při mírné depresi u starších osob, zejména u mužů, je vhodné předepisovat azafen v dávkách až 200-300 mg / den.

U reaktivních paranoidů je nutná intenzivní terapie neuroleptiky.

Při léčbě reaktivních psychóz u lidí v involučním věku se psychofarmaka používají opatrně a v menších dávkách, protože v tomto věku je často zaznamenána přecitlivělost na léky. To platí i pro léčbu pacientů v senilním věku.

Reaktivní deprese u adolescentů je obtížně léčitelná antidepresivy, velký význam má aktivní psychoterapie. Intenzivní účinek u teenagera je možné zmírnit malými dávkami amitriptylinu nebo trankvilizérů (tazepam, seduxen, elenium).

S delikventním ekvivalentem reaktivní deprese je vhodné předepisovat korektory chování: neuleptil, melleril v dávkách až 40 mg / den.

Psychoterapie u adolescentů by měla být zaměřena na nalezení východiska ze současné situace, pokud je neřešitelná, na vytvoření nového životního cíle jiným směrem, který je teenagerovi přístupný.

U reaktivních paranoidů je nutné intramuskulárně předepisovat antipsychotika k potlačení úzkosti a strachu. Psychoterapeutické rozhovory by měly být zpočátku uklidňující a v budoucnu by kognitivní psychoterapie měla být zaměřena na vytvoření kritického postoje k symptomům bludů.

Pro dospívající má velký význam skupinová a rodinná psychoterapie.

Odbornost

Odbornost práce. Během reaktivní psychózy nejsou pacienti schopni pracovat. Při déletrvající reaktivní psychóze nebo abnormálním postreaktivním (zejména hypochondrickém) vývoji osobnosti mohou pacienti potřebovat postižení, ale tento problém je nutné řešit v každém případě individuálně.

Forenzní psychiatrické vyšetření. Otázka forenzního psychiatrického vyšetření může vyvstat ve dvou případech: kdy se pacient v reaktivní psychóze dopustil společensky nebezpečného činu a kdy po takovém činu vznikla reaktivní psychóza.

Společensky nebezpečné činy ve stavu reaktivní psychózy jsou páchány zřídka, v těchto případech jsou pacienti uznáni za nepříčetné ve vztahu k činům, které jsou jim inkriminovány.

Dojde-li po spáchání přestupku k reaktivním psychózám, pak na dobu nemoci je možné trestní řízení dočasně přerušit do doby, než se vyšetřovaná osoba uzdraví, poté se musí znovu dostavit k soudu.

Psychogenními nemocemi se rozumí různé poruchy duševní činnosti, včetně akutních a déletrvajících psychóz, psychosomatických poruch, neuróz, abnormálních reakcí (patocharakteristické a neurotické) a psychogenního vývoje osobnosti, ke kterému dochází pod vlivem duševního traumatu nebo v traumatické situaci.

Samotné psychické trauma je velmi komplexní fenomén, v jehož středu je subklinická reakce vědomí na samotné psychické trauma, doprovázená jakousi „ochrannou“ restrukturalizací, ke které dochází v systému psychologických postojů v subjektivní hierarchii smysluplného. Tato obranná restrukturalizace obvykle neutralizuje patogenní účinek psychického traumatu, a tak zabraňuje rozvoji psychogenního onemocnění. V těchto případech hovoříme o „psychologické ochraně“, působící jako velmi výrazná forma reakce vědomí na přenesené duševní trauma.

Psychologická obrana je normální každodenní psychologický mechanismus, který hraje velkou roli v odolnosti organismu vůči nemocem a je schopen zabránit dezorganizaci duševní činnosti.

Výsledkem výzkumu byly identifikovány osoby „dobře psychicky chráněné“, schopné intenzivního zpracování patogenních vlivů a „špatně psychicky chráněné“, kteří tuto ochrannou aktivitu nemohou vyvinout. Snáze se u nich rozvinou klinicky definované formy psychogenních onemocnění.

Společným znakem všech psychogenních poruch je podmíněnost jejich afektivního psychogenního stavu – hrůza, zoufalství, uražená pýcha, úzkost, strach. Čím ostřejší a výraznější je afektivní prožívání, tím výraznější je afektivně zúžená změna vědomí. Charakteristickým rysem těchto poruch je jednota struktury všech pozorovaných poruch a jejich souvislost s afektivními prožitky.

Mezi psychogenními poruchami se rozlišují produktivní a negativní. Pro odlišení produktivních poruch psychogenní povahy od jiných duševních chorob se používají kritéria K. Jasperse, která jsou přes svůj formální charakter důležitá pro diagnostiku:

1. onemocnění vzniká po duševním traumatu;

3. celý průběh onemocnění je spojen s traumatickou situací, jejíž vymizení nebo deaktivace je doprovázena zastavením (oslabením) onemocnění.

V roce 1910 K. Jaspers formuloval koncept abnormálního neboli patologického vývoje osobnosti. Tento koncept byl nezbytný pro odlišení změn osobnosti u schizofrenie od změn osobnosti u jiných onemocnění, včetně psychogenních.

K. Jaspers zdůraznil, že u psychogenních onemocnění se v osobnosti nevyvíjejí nové rysy, které pro ně dříve nebyly charakteristické, ale objevují se ty rysy reakcí a chování, které byly charakteristické pro pacienta v mladším věku a v procesu života se ukázaly být potlačován formami, které byly adekvátnější prostředí.chování. Jinými slovy, pacient v důsledku psychogenního onemocnění ztratil zdrženlivost, schopnost předvídat situaci, šířeji ji vyhodnotit a vhodně se rozhodnout.

Vzhledem k tomu, že při abnormálním vývoji osobnost ztrácí své inherentní vlastnosti, které přispívají k její adaptaci na prostředí, dochází u ní k rozvoji patocharakteristické poruchy, tedy psychopatizace osobnosti. Tyto poruchy lze hodnotit jako negativní, jako vznikající defekt osobnosti, ztrátu osobnostních rysů vyvinutých v průběhu života, které jsou charakteristické pro psychogenní onemocnění.

reaktivní stavy. Klinika reaktivních psychóz, podmínky jejich vzniku, prognóza. Problematika pracovního, vojenského a forenzního psychiatrického vyšetření.

Reaktivní stavy jsou dočasné, reverzibilní poruchy duševní činnosti, ke kterým dochází pod vlivem exogenních, psychogenních poruch, které jsou subjektivně těžké až psychicky prožívané, ale mají funkční charakter. To znamená, že nejsou doprovázeny organickými změnami v substanci mozku, ale jsou vyjádřeny pouze poruchou jeho funkcí. V klinickém obraze jsou reaktivní stavy přechodné, protože po odstranění traumatické situace a zmírnění závažnosti prožitků je duševní zdraví obvykle plně obnoveno. Experimentálně bylo prokázáno, že nervové buňky mozkové kůry mají určitou hranici výkonnosti. Pod vlivem podnětů převyšujících účinnost nervových buněk v síle dochází k transcendentální inhibici. Vyjadřuje se tím, že mozkové buňky za takových podmínek odmítají plnit své funkce. Bez takovéto inhibice by supersilné podráždění a nesnesitelné .. zatížení nervových buněk vedlo k jejich úplnému vyčerpání.

Vyvíjející se na základě jednoho a. stejného patofyziologického mechanismu (narušení vyšší nervové aktivity), reaktivní stavy se projevují v různých klinických obrazech a tvoří dvě hlavní podskupiny: neurózy a reaktivní psychózy. Navíc hlavním klinickým znakem druhé podskupiny jsou produktivní (reverzibilní) psychotické symptomy, které u neuróz chybí. U neurózy není delirium, halucinace, poruchy vědomí, existuje kritický postoj k nemoci. Důležitým znakem neuróz je zachování intelektu a nejdůležitějších psychologických charakteristik osobnosti a také reverzibilita patologických příznaků. Mezi neurózy patří neurastenie, obsedantně-kompulzivní porucha a hysterická neuróza.

Syndrom pseudodemence (falešná demence) je vyjádřen tím, že se pacient na pozadí určitého zúžení vědomí chová, jako by byl záměrně směšný. „Neví“ své jméno, nemůže říct, kolik je mu let, kde je, jaké je roční období. Dává nesprávné odpovědi na elementární otázky, počítá s chybami.

Vždy se přitom zdá, že pacient stále chápe význam otázky a v souladu s ním staví svou odpověď. Pseudodemence navenek připomíná předstírané chování, ale liší se od posledně jmenovaného v tom, že k pseudodemenci dochází s mírně změněným vědomím a není, jakoby, produkována vědomým dobrovolným úsilím, zatímco simulace je bez poruchy vědomí a je vždy výsledkem záměrného jednání. .

V některých případech pseudodemence probíhá s psychomotorickou disinhibicí a pošetilostí, teatrálností a umělostí. Pacienti se bezdůvodně smějí, brýle, mají hloupý výraz ve tváři. U jiných je doprovázena depresivní náladou, smutkem, depresí.

Pseudodemence je krátkodobý stav (několik dní, týdnů) a v budoucnu obvykle končí uzdravením nebo přechází v depresi, strnulost a někdy v simulaci. Ve velmi vzácných případech nabývá pseudodemence zdlouhavý průběh a pacient se takříkajíc „degraduje“ a „šílí“, stává se nedbalým.

Puerilismus je také hysterická reakce, doprovázená rysy dětského chování. Takový člověk se jakoby vrací do dětství, mluví lámaným, sípavým jazykem s dětskými intonacemi, je zlobivý, šklebí se, chodí po malých krůčcích, drží prst v puse, chichotá se, říká, že je ještě malý, dělá panenky a hraje si s nimi, jako když dítě pláče, když jsou odebrány hračky. Puerilismus je často kombinován s pseudo-dementním chováním. Zpravidla netrvá dlouho a končí vymizením známek klinického obrazu.

Forenzní psychiatrické hodnocení. V případech, kdy je trestný čin spáchán ve stavu reaktivní psychózy, musí psychiatričtí odborníci určit jeho hloubku. Pokud byla tak hluboká, že si pachatel v tomto období nemohl uvědomit skutečnou povahu svého jednání a svou společenskou nebezpečnost, podat zprávu o svém chování a zvládnout ho, je obviněný ve vztahu k tomuto společensky nebezpečnému činu uznán za nepříčetného. Duševní stav těchto osob spadá pod pojem dočasné duševní poruchy uvedené v čl. 21 trestního zákoníku Ruské federace.

Potíže ve forenzní psychiatrické praxi mohou nastat ve vztahu k osobám, u kterých reaktivní stav nabývá hlubokého a příliš vleklého charakteru. V některých ojedinělých případech dosahují takové stavy stupně těžkého nevyléčitelného onemocnění, zvláště pokud má pacient nevratné změny v somatické sféře.

V případech, kdy se po spáchání trestného činu objeví reaktivní psychóza, řešení otázky příčetnosti nezpůsobuje potíže. Vzhledem k tomu, že nebyl spáchán v morbidním stavu, je v souvislosti s tímto trestným činem taková osoba uznána za příčetnou, avšak po dobu trvání reaktivního stavu může být obviněnému nutné ošetření v psychiatrické léčebně. Psychiatičtí znalci a soudy se ve vztahu k těmto osobám řídí čl. 97 Trestního zákoníku Ruské federace o potřebě jmenovat povinná lékařská opatření. Soudně-vyšetřovací úkony jsou po dobu nemoci přerušeny a po opuštění reaktivního stavu jsou obnoveny. Po uzdravení mohou být takové osoby potrestány za zločiny spáchané před nemocí.

Při forenzním psychiatrickém vyšetření týkajícím se reaktivních stavů, které u odsouzených vznikají, není třeba vyjadřovat se k otázce příčetnosti; u většiny osob v ústavech vězeňského systému je potřeba převézt pacienta k léčbě do psychiatrické léčebny.

Při forenzně psychiatrickém posouzení reaktivních stavů, které nastanou po trestném činu, je nutné je odlišit od duševních chorob endogenního charakteru, zejména schizofrenie, protože ta někdy začíná obrazem reaktivního stavu.

Osoby, které vykazují hluboký reaktivní stav jakékoli formy, se samozřejmě nemohou zúčastnit soudu jako svědci a vypovídat.

Podobné informace.