Kiçik və ya yoğun bağırsaqdan istifadə edərək yemək borusunun antehorasik plastik cərrahiyyəsi

Bu əməliyyat təsvir edilmişdir Kelling (1911), Haker(1914), səh. İLƏ. Yudin(1944) Bu müdaxilə ilə bağırsaqdan süni yemək borusu yuxarıda göstərildiyi kimi retrosternal deyil, dərialtı tuneldə döş sümüyünün qarşısında aparılır.

Göstərişlər

1. Xroniki bronxo-özofagus fistulasının başlamasına səbəb olan pnevmonektomiyadan sonra xroniki empiema. Belə hallarda, retrosternal olaraq süni yemək borusu məlum risklə əlaqələndirilir (plevranın zədələnməsi, pnevmotoraks, hematoma ehtimalı).

2. Əvvəllər antethoracal süni yemək borusu yerləşdirmək üçün uğursuz cəhd edilən hallarda döş dərisində düzəldilməyən izlər qalır.

3. Üst-üstə qoyulmuş anteorasik süni yemək borusu yaxşı işləmədikdə (təkrarlanan stenoz, reflü, xroniki fistula və ya anteorasik kolon xərçəngi).

Əməliyyat texnikası

Anti-tetorasik süni yemək borusu yaratmaq üçün, artıq təsvir edilmiş üsula uyğun olaraq, təcrid etmək məsləhətdir. yoğun bağırsağın sol yarısı və onu izoperistaltik istiqamətdə yerləşdirərək, dəri və döş sümüyünün arasında bougie tərəfindən əmələ gələn tunelə qoyun.

Nadir hallarda olduqda yoğun bağırsağın sol yarısıözofagusun süni dəyişdirilməsi üçün istifadə edilə bilməz, bu məqsədlə istifadə edilə bilər yoğun bağırsağın sağ yarısı ya da əmələ gəlir nazik bağırsaq döngə Roux.

Dərinin altında saxlanılan bağırsağın seqmenti boyuna çıxarılan yemək borusunun proksimal ucuna qədər kifayət deyilsə (bu, nazik bağırsağın plastik cərrahiyyəsi zamanı daha tez-tez baş verir), o zaman bağırsağın ağız ucu çıxarılır. sinə divarının dərisində. Dəridən özofagusun çıxarılan ucları ilə bağırsaq arasında boru hazırlanır, sonradan yemək borusunun uclarına bağlanır və xaricə çıxarılan bağırsağın süni qida borusundan qida keçməsinin davamlılığını bərpa edir. .

Dəri borusu-də göstərilən üsula uyğun hazırlanır düyü. 3-155. Xaricə çıxan yemək borusunun iki ucu ilə bağırsaq arasında təxminən n dörd eninə barmaq genişliyində bir dəri qapağı əmələ gəlir. Bağırsaq və yemək borusunun açılışı altında sərhədyanı dəri kəsikləri edilir. Dəri qapağı hər iki tərəfdən kəsilir, sonra hazırlanmış qapağın kənarları bir-birinə tikilərək boru əmələ gətirir. Dikiş teldir, davamlıdır, yalnız korium tutur. Borunun kənarlarını tikdikdən sonra dəri qüsuru bədənin digər hissələrindən sərbəst köçürülmüş flap ilə bağlanır. Dəri borusunun üstünə sintetik süngər bərkidilir, bu borunun əsasını bir qədər sıxır.

Antetorasik süni özofagusun tam bərpasına qədər xəstə qastrostomiya borusu vasitəsilə qidalanır. Dermal borunun əmələ gəlməsi əməliyyatın son mərhələsidir. Dermal borunun formalaşmasından 7-10 gün sonra xəstəni ağızdan qidalandırmağa başlaya bilərsiniz.

Dəri borusundan istifadə edərək, antetorasik süni yemək borusunun yerləşdirilməsi yalnız son çarə kimi istifadə edilməlidir. Qidanın keçdiyi boru daxilinə bənzər formada olan dəri qeyri-adi antifizioloji vəziyyət yaradır. Daimi nəmlik dərinin maserasiyasına və normal vəziyyətdə digər çətinliklərə səbəb olur

ABŞ-da ən populyarı yoğun bağırsağın sağ yarısının özofagusun plastikidir. İngiltərədə bu məqsədlər üçün onun sol yarısı daha çox istifadə olunur. Yoğun bağırsaq həm antiperistaltik, həm də izoperistaltik istiqamətdə hərəkət edə bilər. Bəzi insanlar greftin peristaltik oriyentasiyasına xüsusi əhəmiyyət vermədən, eninə kəsiydən və ya qalın bağırsağın sol yarısından intratorasik olaraq ağciyərin kökünün arxasında aparılmasını üstün tuturlar.

Yoğun bağırsaq ilə özofagus cərrahiyyə təcrübəsinin müqayisəli tədqiqində qeyd edilmişdir ki, transplantasiya 70% hallarda ağciyər kökünün izoperistaltik arxasında və 30% -də retrosternal olaraq aparılmışdır. Bunlar əsasən özofagusun və onun distal seqmentinin kötüyünün atreziyası olan xəstələr idi. Proksimal anastomozun sızması 31% hallarda baş verib və bu zonada daralma Waterstona görə ağciyər kökünün arxasında qalın bağırsağın sol hissəsi və 41% -də retrosternal özofagus plastisiyasından sonra 15% hallarda inkişaf edib. yoğun bağırsaq ilə. Bundan əlavə, retrosternal plastisiya olan xəstələrin 60% -ində reflü aşkar edildi, Waterston ilə isə bu ağırlaşma xəstələrin yalnız 18% -ində qeyd edildi. Kolon retrosternal transplantasiyası olan bəzi xəstələrdə xoralar üçün cərrahi müdaxilə tələb olunur. Müalicənin nəticələrinin təhlili belə qənaətə gəlməyə imkan verdi ki, Waterstona görə ağciyər kökünün arxasına transplantasiya ilə qalın bağırsağın sol yarısından qida borusunun plastik cərrahiyyəsi daha məqsədəuyğundur.

Yoğun bağırsaq ilə qida borusu plastisiyasının əməliyyatlarını təhlil edən başqa bir nəşrə görə, retrosternal və intratorasik transplantasiya ilə funksional nəticələr eyni idi, lakin rezeksiyanı tələb edən strikturalar yalnız retrosternal plastiklə inkişaf etdi.

Yoğun bağırsaq tərəfindən yemək borusunun plastik cərrahiyyəsinin ağırlaşmaları

Yoğun bağırsağın sağ yarısının retrosternal keçidi ilə, eninə kəsikdən və ya yoğun bağırsağın sol yarısından bir greft alaraq Waterston metodundan istifadə edərkən daha çox işemik xarakterli intraoperativ ağırlaşmalar müşahidə edildi. Bu fərqlər, xəstələrin demək olar ki, 70% -də yoğun bağırsağın sağ yarısında greftin qidalanması üçün zəruri olan marjinal arteriyanın olmaması ilə izah edilə bilər.

İşlərin birində proksimal greft anastomozunun uğursuzluğu yalnız 2% hallarda qeyd edilsə də, əksər cərrahlar bu ağırlaşmanın daha tez-tez inkişaf etdiyini bildirirlər - xəstələrin 30-33%. Ezofaqokolonastomozun uğursuzluğu həm onun qoyulmasında texniki səhvlər, həm də yüngül dərəcədə işemiya ilə izah edilə bilərsə, stenozun formalaşması şübhəsiz ki, yalnız işemiya ilə əlaqələndirilir. Belə vəziyyətlərdə təkrarlanan bougienage adətən təsirsizdir. Buna görə də, qida borusunun yoğun bağırsaqla plastik əməliyyatından sonra təzahürləri 6 aydan çox davam edən anastomoz darlıqlarının əksəriyyəti açıq şəkildə cərrahi düzəliş tələb edir. Boyunda anastomoz yarandıqda anastomoz sızmasının müalicəsi, eləcə də özofagus stenozuna müdaxilə çox asanlaşdırılır. Xoşbəxtlikdən, proksimal anastomoz ən çox burada yerləşir, çünki bu səviyyədə yanıq lezyonu adətən proksimal olaraq yayılır və burada təcrid olunmuş atreziya ilə qida borusunun qısa yuxarı seqmenti yerləşir.

Pasientlərimiz arasında bir qız var idi ki, o, 3 yaşında ikən yanıqdan sonrakı stenozla bağlı qalın bağırsağı ilə qida borusunun plastik əməliyyatı keçirdi. Üst anastomoz darlığının vaxtaşırı təkrarlanan təzahürlərinə baxmayaraq, boynunda fistula meydana çıxana qədər 18 yaşına qədər özünü kifayət qədər yaxşı hiss etdi. Birincil anastomoz servikal yemək borusu ilə terminal ileum arasında idi. Gec özofagus-servikal fistulanın aradan qaldırılması üçün kolon seqmentini uzatmaq üçün sternotomiya və teniya boyunca kəsik aparıldı, bu da terminal ileum və kor bağırsaqını çıxarmağa imkan verdi. Sonra özofagus və yuxarı qalxan kolon arasında anastomoz edildi. Bu əməliyyatdan sonra klinik təzahürlər yox oldu. Döş sümüyünün uzanması üçün qeyd olunan metodun ilk təsvirində teniyanın kəsilməsi təklif edilmişdir. Bununla belə, çoxsaylı tenia kəsikləri yerinə yetirmək daha asandır və eyni dərəcədə effektivdir.

Distal özofagus qorunub saxlanılarsa və greft ona anastomoz edilirsə, yoğun bağırsağın özofagus əməliyyatından sonra kolon transplantasiyasına reflü adətən minimal olur. Sol yoğun bağırsağın bir grefti arxa divarın aşağı hissəsində mədəə bağlandıqda reflüksün qarşısını almaq olar. Lakin, fikrimizcə, belə deyil. Qreftin 10 sm seqmentinin qarındaxili lokalizasiyasının reflüksün qarşısını effektiv şəkildə aldığına inanılsa da, ekranla idarə olunan rentgen və manometriya bu fərziyyəni dəstəkləmir.

Antireflüks mexanizmini təmin edən submukozal təbəqədə tunelin yaradılması yemək borusunun yoğun bağırsaqla plastik cərrahiyyə əməliyyatından sonra greftə geri axının qarşısını effektiv şəkildə alır. Koloqastroanastomozun ön yarımdairəsinin ətrafında Nissen fundoplikasiyasına gəlincə, bu, heyvanlar üzərində aparılan təcrübədə yaxşı nəticə versə də, insanlarda heç də həmişə reflüksün qarşısını almır. Waterstona görə koloezofaqoanastomoz.

Mədə turşusunun distal koloqastroanastomoza təsirinin öyrənilməsi müəyyən etmişdir ki, yoğun bağırsağın qələvi ifrazı turşunu neytrallaşdırmağa və onunla bağlı hər hansı fəsadlar yaranmazdan əvvəl onu mədəyə geri itələməyə meyllidir.Lakin distal qraftın xoraları, əgər onlar baş verərsə. turşu mədə tərkibinə məruz qalmanın nəticəsidir. Xora inkişaf etdirən xəstələrin əksəriyyətində mədə boşalmasını yaxşılaşdırmaq üçün yemək borusu təmiri piloroplastika və ya piloromiotomiya ilə tamamlanmadı. Bu tədqiqatın nəticələri bir daha təsdiqləyir ki, kologastroanastomozun tətbiq olunduğu hallarda, eyni vaxtda mədə istehsal etmək lazımdır.

Yoğun bağırsağın və digər yemək borusu nəqlinin motor fəaliyyətinin tədqiqi koordinasiya edilmiş peristaltikanın aydın əlamətlərinin olmamasına baxmayaraq, yoğun bağırsaqın qida bolusunu yaxşı hərəkət etdirdiyini göstərdi. Daha uzaq nəticələrin öyrənilməsi kolonun izo- və ya anti-peristaltik transplantasiya edilməsinin həqiqətən əhəmiyyətsiz olduğunu söyləməyə imkan verir. Hər halda, məzmunu hərəkət etdirmək qabiliyyətini tez itirir və yalnız qida üçün passiv bir dirijor kimi xidmət edir. Üçdə ikisində antiperistaltik kolon transplantasiyası olan 60 xəstəni müayinə edərkən udma prosesi baxımından heç bir fərq yox idi. Peristaltik oriyentasiyasından asılı olmayaraq mədədən greftin distal hissələrinə reflüks də qeyd olunur. Ancaq piloroplastika edildisə, fəsadlar daha az yaygın idi. Oxşar nəticələr 84 xəstədə həm izo-, həm də anhiperistaltik kolon transplantasiyası həyata keçirən digər müəlliflər tərəfindən əldə edilmişdir.

Kolon izotop etiketli süd nəqlinin funksional tədqiqatı göstərdi. heç bir şikayəti olmayan xəstələrdə greftin 45 dəqiqədən az müddətdə boşaldıldığı və qastroezofageal reflü olmadığı qeyd edildi. Müəyyən klinik təzahürləri olan xəstələrdə reflü və ya yalnız reflü ilə birlikdə greftin boşalmasında gecikmə aşkar edilmişdir. Ümumilikdə, kolon transplantasiya funksiyası qənaətbəxş kimi qiymətləndirilib.

Yoğun bağırsaq tərəfindən yemək borusunun plastik cərrahiyyəsinin gec fəsadları

Yoğun bağırsaq ilə özofagus cərrahiyyəsinin gec fəsadlarından, müşahidələrdən birində təsvir edildiyi kimi, hətta onun volvulusuna və tıxanmasına səbəb ola biləcək greftin həddindən artıq böyüməsi adlandırılmalıdır. Qraftın xorası bəzən onun perikardına kömək edir. Qreftin xorası nəticəsində döş sümüyünün kontakt osteomielitini inkişaf etdirən, müalicəsi olduqca çətin olan xəstəni müşahidə etdik.

Yoğun bağırsaqla özofagus cərrahiyyəsinə yanaşmamıza gəlincə, biz yoğun bağırsağın sol yarısını götürməyə və mədəaltı vəzinin arxasındakı transplant gövdəsi ilə Waterston metodundan istifadə etməyə üstünlük veririk. Distal anastomoz, mümkünsə, özofagusun distal seqmenti ilə yaradılır. Bu xəstələrin əksəriyyətində biz həmçinin ürəyin pulpasını gücləndirmək və greftə qastroezofagial reflüksün qarşısını almaq üçün Thal fundoplikasiyası həyata keçiririk. Amma prinsipcə, biz diafraqmanın təbii özofagus açılışından yuxarıya keçdiyimiz və distal hissəsi rezeksiya edilən proksimal (servikal və ya mediastinal) yemək borusu ilə anastomoz etdiyimiz mədə silindri ilə qida borusunun dəyişdirilməsindən istifadə etməyə üstünlük veririk.

Bütün xəstələrdən uzaq, bağırsağın və mezenteriyanın struktur xüsusiyyətləri nazik bağırsağın kifayət qədər uzun bir döngəsini təcrid etmək və səfərbər etmək imkanı verir. Yoğun bağırsaq daha uyğundur, sağ və ya sol yarısı boyuna qan tədarükündə asanlıqla və pozulmadandır və birbaşa yemək borusuna, lazım gələrsə, hətta farenksə də bağlana bilər. Sağ yarısını ileum parçası ilə istifadə etmək daha yaxşıdır. Əməliyyat sadə, təhlükəsizdir və greftin izoperistaltik mövqeyini təmin edir. Göbəkdən bir qədər aşağı uzanan median kəsik. Plastiklər üçün seqment kolonun bütün uzunluğu boyunca əsas arterial gövdələrin və damar anastomozlarının diqqətlə öyrənilməsindən sonra seçilir. Əgər onun sağ yarısından istifadə etmək qərara alınarsa, o zaman periton kor bağırsaq altında və sağ yan kanalda parçalanır. Bağırsaqdan mezenteriyanın kökünə qədər 10-12 sm ayrılaraq gövdə a. bölmənin altında ileokolik. Mobilləşdirilmiş loopun qidalanması a tərəfindən təmin edilir. kolika mediası. Sonra mesentery ileum terminale damarları sıxaclar arasında kəsilir və mesentery terminale damarları 15-20 sm uzunluğunda sərbəst seqment əldə etmək üçün bağlanır. Yoğun bağırsağın kor, yüksələn və qaraciyər bucağını azad edərək, a. colica media, greft dərinin altında və ya retrosternal olaraq boyuna köçürülür (şək. 61) nazik bağırsağın seqmenti sağa deyil, sola doğru uzanır, boynu tərk edir, əks halda açıqlıq pozulur. Transvers bağırsaq, mezenterik damarları bağlamadan mədə səviyyəsində kəsilir. İleo-transversal anastomoz ileumun adduksiya ucu ilə yoğun bağırsağın çıxışı arasında başdan yan və ya ucdan uca tətbiq edilir. Sonuncunun mərkəzi ucu (yəni greft) mədə ilə yanal olaraq, adətən mövcud qastrostomiyanın üstündə bağlanır.

Sol kolondan yemək borusu yaratmaq üçün sol yan kanalda parietal periton parçalanır və dalaq bucağı səfərbər edilir. Liqa a. colica sinistra və çəngəllərinin altındakı sigmoid arteriyalar. Sonra sigmoid bağırsaq çarpazlaşdırılır, onun aparıcı ucu tikilir və ilmə antiperistaltik istiqamətdə boyuna çıxarılır. Qreft mədə ilə mümkün qədər yüksək, sonuncunun dibinin bölgəsində anastomoz edilir. Bəzən mədənin yanması və divarlarının çapıqlanması ilə kolon onikibarmaq bağırsağın sağlam hissəsinə və ya jejunumun ilkin döngəsinə tikilir. Özofagus-bağırsaq anastomozunun boyuna qoyulması bir neçə günə təxirə salınır.

Yoğun bağırsaqdan gələn yemək borusu, xüsusən də retrosternal bağırsaq yaxşı işləyir. Lakin yoğun bağırsağın sol yarısından gələn greftdə bağlanma mexanizmi olmadığından bəzi xəstələrdə, xüsusən də uzanmış vəziyyətdə qidanın requrgitasiyası (geridən ağıza atılması) baş verir. Yoğun bağırsağın sağ yarısından nazik seqmentli plastik cərrahiyyə ilə bu heç vaxt baş vermir, çünki ileo-çekal (bauginia) qapaq süni yemək borusu sisteminə daxildir. Kolon özofagus plastisiyasının uzunmüddətli nəticələri olduqca əlverişlidir.

düyü. 61. Yoğun bağırsağın sağ yarısından nazik bağırsağın seqmenti ilə süni qida borusunun yaradılması əməliyyatları; tamamlanmış əməliyyatın görünüşü: sol altda, eninə kolon və nazik bağırsağın bir seqmentinin formalaşması.

İxtira təbabətə, yəni qida borusunun cərrahiyyəsinə aiddir, qida borusunun və mədənin bir hissəsinin çıxarılmasından sonra qalın bağırsaq ilə qida borusunun plastik cərrahiyyəsi üçün istifadə edilə bilər. özofagus və mədənin kimyəvi yanıqları. Qida borusunun subtotal rezeksiyası və üç mexaniki tikişin qoyulması ilə mədənin proksimal rezeksiyası aparılır. Birinci mexaniki tikiş mədənin daha böyük əyriliyinə və ikinci mexaniki tikişə küt bucaq altında qoyulur. Bu vəziyyətdə mədənin forniksi əmələ gəlir. Üçüncü mexaniki tikiş onikibarmaq bağırsağa doğru vurulur. Eyni zamanda, anastomoz üçün yer buraxaraq ikinci mexaniki tikişdən geri çəkilirlər. Qreft elə çevrilir ki, onun mezenterik hissəsi onikibarmaq bağırsağa doğru mexaniki tikiş istiqamətində yerləşsin. Yoğun bağırsağın aboral ucunda, mezenterik damarların yan tərəfdən 10 mm və antimezenterik kənar tərəfdən 35-40 mm geri çəkilərək, oblik istiqamətdə seroz-əzələ membranının dairəvi kəsikləri tətbiq olunur. Qreft və mədə kötüyünün daha kiçik əyriliyi arasında, bağırsağın distal fraqmentini dairəvi kəsikdən aşağı mədə kötüyünün lümeninə dublikasiya şəklində invaginasiya edən iki sıra tikişlər vurulur. His bucağı mədənin formalaşmış forniksinin kolon greftinə bərkidilməsi ilə yaradılır. ETKİSİ: metod mədə möhtəviyyatının kolon transplantasiyasına qayıtmasının və bununla bağlı ağırlaşmaların qarşısını almağa, mədə-bağırsaq traktının anastomoz tikişlərinin müflisləşmə riskini azaltmağa, əməliyyatın adekvat funksional nəticəsini təmin etməyə imkan verir. 5 xəstə.

İxtira təbabətə, daha doğrusu qida borusunun cərrahiyyəsinə aiddir və qida borusunun və mədənin bir hissəsinin çıxarılmasından sonra qida borusunun sıx bağırsaq ilə plastik cərrahiyyəsində və mədənin cicatricial deformasiyasında istifadə edilə bilər. özofagus və mədənin kimyəvi yanıqlarına.

Dəyişməmiş mədənin ön divarı ilə greftin anastomozunun təmin edildiyi kolon qida borusunun plastik cərrahiyyəsində həyata keçirilən kolorektal-mədə anastomozunun formalaşmasının məlum üsulları. Bir sıra müəlliflər özofagusun plastik cərrahiyyə əməliyyatı üçün kologastrik anastomoz tətbiq edərkən onun məğlubiyyətinə görə antireflüks mexanizmdən istifadə etməyi təklif edirlər.

Lakin bu üsullar müasir cərrahi qastroenterologiyanın tələblərinə tam cavab vermir. Uzun müddətli dövrdə ən əlverişsiz fəsad mədədən süni yemək borusuna və hətta farenksə aqressiv məzmunun geri axını səbəbindən greftin peptik lezyonlarıdır. Bu, anastomozlarda areflux xüsusiyyətlərinin olmaması və ya onların qeyri-kafi şiddəti ilə bağlıdır. Anastomoz sahəsinin inkişaf edən stenozu və anastomoz yerinin üstündəki greftin daralması yalnız əməliyyatın zəif funksional nəticəsi deyil, həm də rekonstruktiv müdaxilələr tələb edir.

Çətin bir iş, qida borusunun və mədənin bir hissəsinin rezeksiyası zamanı təkcə özofagusun deyil, həm də mədənin kimyəvi yanıqları nəticəsində yaranan sikatrik dəyişikliklər üçün greft və mədənin kötükləri arasında anastomozun qoyulmasıdır. Seçim əməliyyatı, mədə kötüyü ilə anastomozun qoyulması və bununla da "süni kardiya" yaratmaqdır.

Təklif olunan metoda ən yaxın (prototip) A.F.Çernousov və b. ... Antromun ön divarına transvers istiqamətdə "uçdan yan" tipli koloqastroanastomoz tətbiq edilir. Transvers anastomoz antireflüks təsirini təmin edir, bundan əlavə, antrumdakı qələvi mühit greftdə mədə xoralarının əmələ gəlməsinin qarşısını alır.

Bu metodun dezavantajı qeyri-kafi antireflüks mexanizmi və belə bir qapağın olmaması və onun klapanlarının bağlanması səbəbindən mədə məzmununun geri axını ehtimalıdır. Bəzi hallarda, greftdə qan tədarükünün pozulması səbəbindən anastomoz tikişinin çatışmazlığı baş verə bilər. Bundan əlavə, mədənin çox hissəsinin həzm prosesindən çıxması və mədə boyunca qidanın təbii keçidinin olmaması səbəbindən əməliyyatın qeyri-kafi funksional nəticəsi var.

Bu ixtira ilə həll edilən problem mədənin məzmununun kolon transplantasiyasına reflüksünün patoloji təsirini və ondakı peptik ağırlaşmaları istisna etmək, özofagus-kolon anastomoz tikişlərinin müflisləşmə riskini azaltmaq və adekvat funksional nəticə əldə etməkdir. əməliyyatın.

Qida borusunun subtotal rezeksiyası və mədənin proksimal rezeksiyası yolu ilə kolorektal anastomozun formalaşdırılması, antiperistaltik vəziyyətdə yoğun bağırsağın sol yarısından greftin formalaşdırılması, qida borusu plastisiyasında yeni üsuldan istifadə etməklə yeni texniki nəticə əldə edilir. mezenterik damarlar və mədənin üç mexaniki tikişin qoyulması ilə rezeksiyası , bir-birinə küt bir açıda və mədənin daha böyük əyriliyində, mədənin forniksini simulyasiya edərək, grefti öz oxu boyunca 90 ° saat yönünün əksinə çevirin, yoğun bağırsağın aboral ucunda, yan mezenterik damarlardan 10 mm və antimezenterik kənar tərəfdən 35-40 mm geri addım ataraq, əyilmə istiqamətində seroz-əzələ membranının dairəvi kəsikləri aparılır, iki sıra greft ilə mədə kötüyünün kiçik əyriliyi arasında tikişlər tətbiq olunur, bağırsağın distal fraqmentini dairəvi kəsikdən aşağıda mədə kötüyünün lümeninə daxil edərək dublikat şəklində bucaq yaradır. Onun formalaşmış forniksi kolon greftinə bərkidilməsi ilə.

Müəlliflər tərəfindən təhlil edilən elmi, tibbi və patent ədəbiyyatında bu fərqləndirici xüsusiyyətlər tapılmadı və əvvəlki sənətdən olan bir mütəxəssis üçün açıq şəkildə təqib edilmir. Bu üsul Sibir Dövlət Tibb Universitetinin Tədqiqat Qastroenterologiya İnstitutunda klinik sınaqlardan keçmişdir. Beləliklə, bu texniki həll ixtiranın "yenilik", "ixtiraçılıq mərhələsi" və "sənayedə tətbiq oluna bilən" meyarlarına cavab verir.

Metod aşağıdakı kimi həyata keçirilir.

Verkhnesadinny laparotomiya edilir. Sagittal diaphragmokrurotomy həyata keçirilir, yemək borusu döş nahiyəsinin yuxarı üçdə birinə qədər səfərbər edilir. Servikal yemək borusu sol boyunda əyri bir kəsiklə təcrid olunur, sternokleidomastoid əzələni və traxeyanı dəyişdirir, özofagus damarlarını bağlayır və rezeksiya edir. Mədə rezeksiyası aparılır. Yoğun bağırsağın sol yarısından orta kolon arteriyasında antiperistaltik grefti kəsərək greft əmələ gəlir (şək. 1).

Yaranan kolon grefti posterior mediastendə aparılır və boyundakı yaraya çıxarılır. Boyun nahiyəsinə ucdan-uca koloezofaqoanastomoz tətbiq edilir.

Yoğun bağırsağın aboral kənarı antimezenterik kənar tərəfdən 35-40 mm və mezenterik kənar tərəfdən 1 sm məsafədə səfərbər edilir. Seroz-əzələ qişasının əyri istiqamətdə dairəvi kəsikləri greftin aboral ucunda, rezeksiya yerinə mümkün qədər yaxın keçən mezenterik hissədə, ağız ucundan 35-40 mm məsafədə yerləşən antimezenterik hissədə tətbiq olunur. qreftdən, beləliklə, iki klapan vərəqəsi əmələ gətirir və klapan işləyərkən onların hərəkətliliyini artırır (şəkil 2).

Mədə rezeksiyası UO-40 aparatlarından istifadə etməklə həyata keçirilir. Bunun üçün sağlam toxumaların tutulması ilə orqanın təsirlənmiş hissəsi çıxarılır və aparatlar mədə forniksini meydana gətirəcək şəkildə tətbiq olunur, daha böyük əyrilik ilə birinci mexaniki tikiş arasında küt bucaq əmələ gətirir. eləcə də birinci və ikinci mexaniki tikişlər arasında. Üçüncü mexaniki tikiş onikibarmaq bağırsağa doğru çəkilir, ikinci mexaniki tikişdən 3 sm-ə qədər məsafədə geri çəkilərək anastomoz üçün yer ayrılır (şəkil 3).

Qreft öz oxu boyunca saat əqrəbinin əksinə 90 ° fırlanır ki, qreftin mezenterik hissəsi mexaniki tikiş istiqamətində onikibarmaq bağırsağa doğru yerləşsin.

İkinci və üçüncü mexaniki tikişlər arasındakı nahiyədə greftlə mədə kötüyü arasında 3 sm uzunluğa qədər iki sıra tikiş çəkilərək anastomoz əmələ gəlir. Bu vəziyyətdə, serozun kənarının tutulması ilə anastomozun ön dodağına kəsilmiş tikişlər qoymaqla, greftin mobilləşdirilmiş hissəsinin dublikat şəklində mədə kötüyünün lümeninə daxil edilməsi ilə bir qapaq əmələ gəlir. -dairəvi kəsik nəticəsində əmələ gələn greftin əzələ qişası və mədə kötüyünün seroz-əzələ qişası. Rezeksiya xətlərinin mexaniki tikişlərini əhatə edən seroz-əzələli tikişlər vurulur (şəkil 4).

Mədənin tonozu yaradılır, o, 2-4 tikişdən istifadə edərək kolon greftinə tikilir, beləliklə anastomoz tikişini əhatə edir və Hiss-in kəskin bucağı əmələ gətirir (şək. 4, 5).

Bu əməliyyatın bir nümunəsi.

Xəstə Alevtina Yakovlevna Sharova, 1940-cı il təvəllüdlü, 01.08.2002-ci il tarixində kliniki diaqnozla klinikaya daxil olub:

Əsas xəstəlik: Uşaqlıq boynu yemək borusunun sikatrisial darlığı. Qida borusunun kimyəvi yanmasından sonrakı vəziyyət (sirkə), 1983. Qida borusunun ekstirpasiyasından sonrakı vəziyyət, 28.03.01-dən mədə gövdəsinin plastikası, 12.04.01-dən uşaqlıq boynu nahiyəsinin nekrozu ilə əlaqədar arefluks jejunostomiyasının qoyulması .

Xəstəxanaya yerləşdirmənin məqsədi əməliyyatın rekonstruktiv mərhələsi, jejunostomiyanın bağlanması idi.

Əməliyyatdan əvvəlki dövrdə instrumental tədqiqat məlumatları:

09.01.02-dən ultrasəs müayinəsi: Uşaqlıq boynu özofagus plastisiyasının bir fraqmenti araşdırıldı. 6,7 mm-dən 11 mm-ə qədər müxtəlif sahələrdə xarici diametri (özofagus üçün ultrasəs parametrləri üçün norma). Ətrafdakı toxumaların kiçik ölçülü fibrozu ilə "özofagus" sahəsinin konturu boyunca.

10.01.02-dən FGS: Özofagusun ağzında 4 mm-ə qədər bir lümeni olan cicatricial dairəvi darlıq var.

Nəticə: Qida borusunun sikatrisial darlığı.

3.10.01-dən yemək borusunun rentgenoqrafiyası: Suda həll olunan kontrastın və bariumun I səviyyəsində fizioloji daralmanın keçməsi zamanı disfagiya qeyd olunur. Kiçik bir qurtum kontrast maddə bir neçə udma hərəkəti tələb edir. Qarışıq mənşəli disfagiya: cicatricial daralma və psixogen var. Kontrast maddənin sızması aşkar edilmədi.

Nəticə: Özofagusun mədə gövdəsi tərəfindən plastik cərrahiyyə əməliyyatından sonrakı vəziyyəti, erkən dövrdə müflisləşmə ilə, gec dövrdə - cicatricial daralma ilə çətinləşir.

15 yanvar 2002-ci ildə xəstə qidalanma jejunostomiyasını bağlayaraq təklif olunan texnikaya uyğun əməliyyat keçirdi. Yuxarı orta xətt laparotomiyasından sagittal diafraqmokrurotomiya edildi, yemək borusu döş nahiyəsinin yuxarı üçdə bir hissəsinə qədər mobilizasiya edildi. Servikal yemək borusu solda boyun üzərində əyri-eninə kəsiklə təcrid olundu, döş sümüyünün əzələsi və nəfəs borusu dəyişdirildi, yemək borusu damarları bağlandı və rezeksiya edildi. Bundan əlavə, proksimal mədə rezeksiyası aparıldı. Yoğun bağırsağın sol yarısından orta yoğun bağırsağın arteriyasında antiperistaltik greft kəsilərək greft əmələ gəlmişdir.

Yaranan kolon grefti posterior mediastendə aparıldı və boyundakı yaraya çıxarıldı. Boyunda uç-uca koloezofaqoqanastomoz qoyuldu.

Antimezenterik kənar tərəfdən 35-40 mm və mezenterik kənar tərəfdən 1 sm məsafədə qalın bağırsağın aboral kənarının mobilizasiyası istehsal olunur. Qreftin aboral ucunda əyri istiqamətdə, rezeksiya yerinə mümkün qədər yaxın keçən mezenterik hissədə, ağız ucundan 35-40 mm aralıda yerləşən antimezenterik hissədə seroz-əzələ qişasının dairəvi kəsilməsi tətbiq edilmişdir. greftin.

Mədə UO-40 aparatı ilə rezeksiya edilib. Eyni zamanda, aparatlar mədənin forniksini meydana gətirəcək şəkildə tətbiq edildi, daha böyük əyrilik ilə birinci mexaniki tikiş arasında, həmçinin birinci və ikinci mexaniki tikişlər arasında küt bucaq meydana gətirdi. Üçüncü mexaniki tikiş onikibarmaq bağırsağa doğru qoyuldu, ikinci mexaniki tikişdən 3 sm-ə qədər geri çəkilərək anastomoz üçün yer ayrıldı.

Qreft öz oxu boyunca saat əqrəbinin əksinə 90 ° çevrildi ki, qraftın mezenterik hissəsi onikibarmaq bağırsağa doğru mexaniki tikiş istiqamətində yerləşsin.

İkinci və üçüncü mexaniki tikişlər arasındakı nahiyədə greftlə mədə kötüyü arasında 3 sm uzunluğa qədər iki sıra tikiş qoyularaq anastomoz əmələ gətirildi. Bu vəziyyətdə, serozun kənarının tutulması ilə anastomozun ön dodağına kəsilmiş tikişlər qoymaqla, greftin mobilləşdirilmiş hissəsinin dublikat şəklində mədə kötüyünün lümeninə daxil edilməsi ilə bir qapaq meydana gəldi. -dairəvi kəsik nəticəsində əmələ gələn greftin əzələ qişası və mədə kötüyünün seroz-əzələ qişası. Rezeksiya xətlərinin mexaniki tikişlərini əhatə edən seroz-əzələ tikişləri vuruldu.

Mədənin yaradılmış forniksi kolon greftinə tikildi, beləliklə anastomozun tikişini örtdü və His-in kəskin bucağı əmələ gətirdi. Əməliyyatdan sonrakı erkən dövr problemsiz keçdi, 6-cı gündə dekompressiya mədə borusu çıxarıldı, 10-cu gün ağızdan qidalanmaya başlandı.

Əməliyyatdan altı ay sonra nəzarət tədqiqatında xəstə subyektiv olaraq şikayət etmir. Obyektiv müayinə ilə:

08.19.02 tarixindən FGS: Özofagusun ağzının nahiyəsində anastomoz var, qapalı, 10 mm-lik aparatın borusu ilə sərbəst keçirik, iltihablı və cicatricial dəyişikliklər olmadan çəhrayı selikli qişa. Yoğun bağırsağın “qida borusu”nun selikli qişası normal rəngdədir, qapaq sancısı-mədə anastomozu kəsici dişlərdən 48 sm aralıdadır, sərbəst keçirik, anastomoz xətti boyunca qüsur yoxdur, selikli qişada iltihablı dəyişikliklər yoxdur. Həmçinin, aparat mədənin kötük hissəsində saxlanılır. Atrofiya əlamətləri olan mədə mukozası, selikli qişanın qüsurları yoxdur. Pilor qapanacaq, sərbəst keçirik, DPK b \ odur.

Nəticə: Özofagusun plastik əməliyyatından sonrakı vəziyyət. Normal funksiyalı TKZH-anastomoz. Atrofik qastrit.

20.08.2002-ci il tarixli 1491 saylı mədənin floroskopiyası: Qida borusunun kolon transplantasiyası döş qəfəsində yerləşir. Ağız səviyyəsində ucdan uca özofagus-kolon anastomozu. Kontrastı yaxşı keçir. Qreft selikli qişanın relyefinə və divarların konturlarına görə daha çox nazik bağırsağı xatırladır, peristaltika əsasən translyasiya xarakteri daşıyır, lakin əks kontrastlı nadir antiperistaltik dalğalar da mövcuddur.

Nəticə: Kolon transplantasiyası ilə qida borusunun retrosternal plastik əməliyyatından sonrakı vəziyyət.

3 ildən sonra müayinə edildikdə:

02.22.06-cı il tarixli 96 saylı mədənin floroskopiyası: Ağız səviyyəsində uc-uca özofagus-kolon anastomozu, geniş, bariumdan sərbəst keçir. Yoğun bağırsağın grefti retrosternal olaraq, boru şəklində yerləşir, qalın bağırsağın sıxılmasından daha çox nazik bağırsağın qalınlaşmış qıvrımlarına bənzəyən qıvrımlara görə qeyri-bərabər konturludur. Bu sahənin altında qısa müddətli kontrast gecikməsi ilə n / 3 greftlərdə ürəyin ötürülməsi pulsasiyası var. Antiperistaltik dalğalar olmadan translyasiya peristaltikası. Qabağın kolo-mədə anastomozu 19-20 mm-ə qədər açılır, mədəyə kontrast axını hissələrə bölünür.

Nəticə: Kolon transplantasiyası ilə qida borusunun retrosternal plastik əməliyyatından sonrakı vəziyyət.

Təklif olunan üsulla müəyyən patologiyası olan 6 xəstə əməliyyat olunub. Müşahidə müddəti 3,5 ilə qədərdir. Dərhal uzaq dövrlərdə heç bir ağırlaşma olmadı, areflux mexanizminin yaxşı funksiyası qeyd edildi.

Beləliklə, özofagus plastisiyasında kolon-mədə anastomozunun formalaşması üçün təklif olunan üsul antimezenterikdən greftin mobilləşdirilmiş aboral ucundan invaginasiya qapağı yaratmaqla kolon transplantasiyasına reflyuksun inkişaf riskini və onun ağırlaşmalarını azaltmağa imkan verir. kənarında və klapan funksiyasını yaxşılaşdıran oblik istiqamətdə greftin aboral ucunda seroz-əzələ membranının dairəvi kəsik tətbiqi. Areflux xüsusiyyətlərinin gücləndirilməsi mədənin forniksinin əmələ gəlməsi, həmçinin mədə kötüyü (forniks tərəfindən əmələ gələn) və qraft arasında seroz-əzələ tikişlərinin qoyulması ilə His bucağının formalaşması ilə əldə edilir. İki cərgə tikişin qoyulmasından, His bucağının formalaşması zamanı tikişlə antimezenterik hissənin nahiyəsində anastomozun tikiş xəttinin gücləndirilməsindən ibarət olan anastomozun formalaşdırılması üsulu; anastomoz sızması. Mədənin modelləşdirilməsi bütün orqanın həzm prosesinə daxil edilməsinə imkan verir ki, bu da uzunmüddətli əməliyyatdan sonrakı dövrdə xəstənin vəziyyətinə faydalı təsir göstərir.

Biblioqrafiya

1. Vitebsk Y.D. Mədə-bağırsaq cərrahiyyəsində qapaq anastomozları. M .: Tibb, 1988 .-- 112 s. (Səh. 21-23).

2. Onopriev V.İ., Durleşter V.M., Siyuxov R.Ş. Arefluks anastomozundan istifadə edərək retrosternal total koloezofaqoplastikada iyirmi illik təcrübə. Cərrahiyyə. - 2003, № 6. - S.50-54.

3. Simich P. Bağırsaq əməliyyatı. Buxarest: Tibb nəşriyyatı, 1979, 399 s. (Səh. 360).

4. Stepanov E.A., Razumovski A.Yu. Koloezofaqoplastikada greftin antireflüks qorunması. Döş əməliyyatı. - 1987, № 4. - S.87-92.