الجراحة التجميلية المضادة للصدر للمريء باستخدام الأمعاء الدقيقة أو الغليظة

تم وصف هذه العملية القتل (1911), هاكر(1914) ، ص. مع. يودين(1944) مع هذا التدخل ، لا يتم إجراء المريء الاصطناعي من الأمعاء خلف القص ، كما هو موضح أعلاه ، ولكن أمام القص في النفق تحت الجلد.

دواعي الإستعمال

1. الدبيلة المزمنة بعد استئصال الرئة ، مما يؤدي إلى ظهور الناسور القصبي المريئي المزمن. في مثل هذه الحالات ، يرتبط المريء الاصطناعي خلف القص بخطر معروف (احتمال تلف غشاء الجنب ، استرواح الصدر ، ورم دموي).

2- في تلك الحالات ، عندما جرت محاولة فاشلة لوضع مريء اصطناعي مضاد للصدر من قبل ، بقيت علامات غير مصححة على جلد الثدي.

3- عندما لا يعمل المريء الاصطناعي المضاد للصدر بشكل جيد (تضيق متكرر ، أو ارتداد ، أو ناسور مزمن ، أو سرطان القولون المضاد للصدر).

تقنية التشغيل

لإنشاء مريء صناعي مضاد للصدر ، يُنصح ، وفقًا للطريقة الموصوفة سابقًا ، بعزل النصف الأيسر من الأمعاء الغليظةووضعه في اتجاه isoperistaltic ، وضعه في النفق الذي تشكله البوجي بين الجلد والقص.

في مناسبات نادرة عندما النصف الأيسر من الأمعاء الغليظةلا يمكن استخدامه للاستبدال الاصطناعي للمريء ، ولهذا الغرض يمكن استخدامه النصف الأيمن من الأمعاء الغليظةأو تشكلت من الأمعاء الدقيقةحلقة أكثر رو.

إذا كان جزء الأمعاء ، المحتجز تحت الجلد ، غير كافٍ حتى النهاية القريبة من المريء الخارجة على الرقبة (يحدث هذا غالبًا عند استخدام الجراحة التجميلية للأمعاء الدقيقة) ، ثم تتم إزالة نهاية الأمعاء الفموية على جلد جدار الصدر. يتم تحضير أنبوب من الجلد بين طرفي المريء والأمعاء ، والذي يتم توصيله لاحقًا بنهايات المريء والأمعاء الخارجة إلى الخارج ، مما يعيد استمرارية مرور الطعام عبر المريء الاصطناعي .

أنبوب جلديأعدت وفقًا للطريقة الموضحة في أرز. 3-155. بين طرفي المريء البارز ظاهريًا والأمعاء ، يتم تشكيل سديلة جلدية بعرض حوالي n أربعة أصابع عرضية. يتم إجراء شق جلدي مجاور تحت فتحة الأمعاء والمريء. يتم تشريح السديلة الجلدية من كلا الجانبين ، ثم يتم خياطة حواف السديلة المحضرة معًا ، وبالتالي تشكيل أنبوب. الخيط عبارة عن سلك ، مستمر ، يلتقط فقط الكوريوم. بعد خياطة حواف الأنبوب ، يتم إغلاق عيب الجلد بسديلة مزروعة بحرية من أجزاء أخرى من الجسم. يتم تثبيت إسفنجة صناعية أعلى أنبوب الجلد الذي يضغط إلى حد ما على قاعدة هذا الأنبوب.

حتى الاستعادة الكاملة للمريء الاصطناعي المضاد للصدر ، يتم تغذية المريض من خلال أنبوب فغر المعدة. تشكل الأنبوب الجلدي المرحلة الأخيرة من العملية. بعد 7-10 أيام من تكوين الأنبوب الجلدي ، يمكنك البدء في إطعام المريض من خلال الفم.

يجب استخدام وضع المريء الاصطناعي المضاد للصدر باستخدام أنبوب جلدي داخلي كملاذ أخير فقط. يتسبب الجلد ، الذي يتشكل على شكل أنبوب يدخل الطعام من خلاله ، في حدوث حالة غير طبيعية من مضادات الفسيولوجيا. تؤدي الرطوبة المستمرة إلى نقع الجلد وصعوبات أخرى بشكل طبيعي

الأكثر شيوعًا في الولايات المتحدة هو بلاستيك مريء النصف الأيمن من الأمعاء الغليظة. في إنجلترا ، غالبًا ما يستخدم النصف الأيسر لهذه الأغراض. يمكن تحريك الأمعاء الغليظة في الاتجاه المضاد للصرع و isoperistaltic. يفضل بعض الناس إجراء التطعيم من المقطع العرضي أو النصف الأيسر من القولون داخل الصدر خلف جذر الرئة ، دون إيلاء أهمية خاصة للتوجيه التمعجي للطُعم.

في دراسة مقارنة لتجربة جراحة المريء مع الأمعاء الغليظة ، لوحظ أنه في 70٪ من الحالات تم إجراء عملية الزرع خلف جذر الرئة غير الجراحي وفي 30٪ - خلف القص. كان هؤلاء المرضى بشكل رئيسي يعانون من رتق المريء وجذع الجزء البعيد منه. حدث تسرب المفاغرة القريبة في 31٪ من الحالات ، وتطور التضيق في هذه المنطقة في 15٪ من الحالات بين المرضى الذين خضعوا للجزء الأيسر من القولون خلف جذر الرئة وفقًا لـ Waterston ، وفي 41٪ بعد رأب المريء خلف القص. مع الأمعاء الغليظة. بالإضافة إلى ذلك ، تم العثور على ارتداد في 60٪ من المرضى الذين يعانون من اللدونة خلف القص ، بينما في ووترستون لوحظت هذه المضاعفات في 18٪ فقط من المرضى. بعض المرضى الذين يعانون من زراعة القولون خلف القص يحتاجون إلى تدخل جراحي للقرحة. أتاح لنا تحليل نتائج العلاج أن نستنتج أن الجراحة التجميلية للمريء من النصف الأيسر من الأمعاء الغليظة مع زرع خلف جذر الرئة وفقًا لـ Waterston هي الأفضل.

وفقًا لمنشور آخر يحلل عمليات رأب المريء بالأمعاء الغليظة ، مع زرع خلف القص وداخل الصدر ، كانت النتائج الوظيفية متطابقة ، لكن القيود التي تتطلب الاستئصال تطورت فقط مع رأب خلف القص.

مضاعفات الجراحة التجميلية للمريء عن طريق الأمعاء الغليظة

مع المرور خلف القص للنصف الأيمن من الأمعاء الغليظة ، لوحظ عدد أكبر من المضاعفات أثناء العملية ذات الطبيعة الإقفارية مقارنة باستخدام طريقة Waterston مع أخذ طعم من القسم المستعرض أو النصف الأيسر من الأمعاء الغليظة. يمكن تفسير هذه الاختلافات من خلال حقيقة أنه في حوالي 70٪ من المرضى ، لا يحتوي النصف الأيمن من الأمعاء الغليظة على شريان هامشي ضروري لتغذية الكسب غير المشروع.

على الرغم من أنه في أحد الأعمال لوحظ فشل مفاغرة الكسب غير المشروع القريب في 2٪ فقط من الحالات ، إلا أن معظم الجراحين أبلغوا عن تطور هذه المضاعفات في كثير من الأحيان - في 30-33٪ من المرضى. إذا كان من الممكن تفسير فشل داء المريء والقولون من خلال كل من الأخطاء الفنية في فرضه ، ودرجة خفيفة من نقص التروية ، فإن تكوين التضيق يرتبط بلا شك فقط بنقص التروية. عادة ما تكون الكحوليات المتكررة في مثل هذه الحالات غير فعالة. لذلك ، من الواضح أن معظم التضيقات المفاغرة ، التي تستمر مظاهرها لأكثر من 6 أشهر بعد الجراحة التجميلية لمريء الأمعاء الغليظة ، تتطلب تصحيحًا جراحيًا. يتم تسهيل علاج التسرب التفاغري ، وكذلك التدخل لتضيق المريء ، بشكل كبير عندما يتم إنشاء مفاغرة في الرقبة. لحسن الحظ ، يوجد المفاغرة القريبة في الغالب هنا ، لأنه حتى هذا المستوى تنتشر آفة الحروق في الغالب بالقرب من المريء وهنا يوجد الجزء العلوي القصير من المريء مع رتق معزول.

من بين مرضانا ، كانت هناك فتاة واحدة ، في سن 3 سنوات ، خضعت لعملية جراحية تجميلية لمريء الأمعاء الغليظة لتضيق ما بعد الحروق. على الرغم من المظاهر المتكررة بشكل دوري للتضيق المفاغر العلوي ، فقد شعرت بصحة جيدة حتى سن 18 ، عندما ظهر الناسور في رقبتها. كان المفاغرة الأولية بين مريء عنق الرحم والدقاق الطرفي. للتخلص من ناسور المريء العنقي المتأخر ، تم إجراء شق للقص وشق على طول التينيا لإطالة جزء القولون ، مما جعل من الممكن إزالة الدقاق الطرفي والأعور. ثم تم إجراء مفاغرة بين المريء والقولون الصاعد. بعد هذه العملية اختفت المظاهر السريرية. في الوصف الأول للطريقة المذكورة لإطالة الكسب غير المشروع للقولون القصي ، تم اقتراح استئصال التينيا. ومع ذلك ، فإن شقوق الوخز المتعددة أسهل في الأداء وفعالة.

عادةً ما يكون الارتجاع إلى طعم القولون بعد جراحة المريء في القولون ضئيلًا إذا تم الحفاظ على المريء البعيد وتم فتح الكسب غير المشروع به. يُعتقد أنه يمكن منع ارتداد المريء عندما يتم توصيل طعم من القولون الأيسر بالمعدة أسفل الجدار الخلفي. ومع ذلك ، في رأينا ، هذا ليس هو الحال. على الرغم من أنه يعتقد أن توطين جزء من الكسب غير المشروع داخل البطن بطول 10 سم يمنع بشكل فعال الارتداد ، إلا أن الأشعة السينية الموجهة بالشاشة وقياس الضغط لا تدعم هذا الافتراض.

إن إنشاء نفق في الطبقة تحت المخاطية ، والذي يوفر آلية مضادة للتدفق ، يمنع بشكل فعال الارتداد إلى الطعم بعد الجراحة التجميلية للمريء مع الأمعاء الغليظة. أما بالنسبة لثنية قاع نيسن حول النصف الأمامي من داء الكولوجاستوموسيس ، على الرغم من أنها تعطي نتائج جيدة في تجربة على الحيوانات ، إلا أنها لا تمنع دائمًا ارتجاع المريء لدى البشر ، ويعتقد مؤلفو هذه الأعمال التجريبية أن أفضل طريقة لمنع الارتداد هي إنشاء داء فغر القولون وفقا ل Waterston.

وجدت دراسة تأثير حامض المعدة على داء الكولاسترواناستوما البعيدة أن الإفراز القلوي للقولون يميل إلى معادلة الحمض ودفعه مرة أخرى إلى المعدة قبل ظهور أي مضاعفات مصاحبة له. هي نتيجة التعرض لمحتويات المعدة الحمضية. بالنسبة لمعظم المرضى الذين يصابون بالقرحة ، لم يتم استكمال إصلاح المريء برأب البواب أو بضع عضل البواب لتحسين إفراغ المعدة. تؤكد نتائج هذه الدراسة مرة أخرى أنه في الحالات التي يتم فيها تطبيق داء الكولوجاسترواناستوما ، من الضروري إنتاج المعدة في نفس الوقت.

أظهرت دراسة النشاط الحركي للقولون والطعوم المريئية الأخرى أن القولون يعزز بلعة الطعام جيدًا ، على الرغم من عدم وجود علامات واضحة على التمعج المنسق. تسمح لنا دراسة النتائج الأكثر بعدًا بالقول إنه لا يهم حقًا ما إذا كان القولون قد تم زرعه بشكل متساوي أو مضاد للتمعج. على أي حال ، فإنه يفقد بسرعة قدرته على تحريك المحتويات ويعمل فقط كموصل سلبي للطعام. لم يكن هناك فرق من حيث عملية البلع عند فحص 60 مريضا ، ثلثيهم كان لديهم طعم مضاد للقولون. ويلاحظ أيضًا الارتجاع من المعدة إلى الأجزاء البعيدة من الكسب غير المشروع بغض النظر عن اتجاهه التمعجي. ولكن إذا تم إجراء عملية تجميل البواب ، فإن المضاعفات ستكون أقل شيوعًا. تم الحصول على نتائج مماثلة من قبل مؤلفين آخرين الذين أجروا كلا من عملية زرع القولون المتكافئ وغير المفرط في 84 مريضا.

وأظهرت دراسة وظيفية لعملية زرع الحليب المسمى بالنظائر القولونية. أنه في المرضى الذين ليس لديهم أي شكاوى ، تم إفراغ الكسب غير المشروع في أقل من 45 دقيقة ، وغياب الارتجاع المعدي المريئي. في المرضى الذين يعانون من مظاهر سريرية معينة ، تم العثور على تأخير في إفراغ الكسب غير المشروع مع ارتداد أو ارتداد فقط. بشكل عام ، تم تقييم وظيفة الكسب غير المشروع في القولون على أنها مرضية.

مضاعفات الجراحة التجميلية للمريء المتأخرة عن طريق الأمعاء الغليظة

من المضاعفات المتأخرة للجراحة التجميلية للمريء مع الأمعاء الغليظة ، يجب استدعاء النمو المفرط للكسب غير المشروع ، والذي قد يؤدي حتى إلى الانفتال والانسداد ، كما هو موضح في إحدى الملاحظات. يساهم تقرح الكسب غير المشروع أحيانًا في تأمورها. لاحظنا مريضًا أصيب بالتهاب العظم والنقي التماسي في القص نتيجة لتقرح الكسب غير المشروع ؛ كان علاجه صعبًا للغاية.

فيما يتعلق بنهجنا في جراحة المريء مع الأمعاء الغليظة ، فإننا نفضل أخذ النصف الأيسر من الأمعاء الغليظة واستخدام طريقة Waterston مع زرع الجذع خلف البنكرياس. يتم إنشاء المفاغرة البعيدة ، إذا أمكن ، مع الجزء البعيد من المريء. في معظم هؤلاء المرضى ، نجري أيضًا عملية تثال القاع لتقوية لب القلب ومنع ارتداد المعدي المريئي إلى الكسب غير المشروع. لكن من حيث المبدأ ، نفضل استخدام استبدال المريء بأسطوانة معدية ، والتي نمر بها عبر فتحة المريء الطبيعية للحجاب الحاجز والمفاغرة بالمريء القريب (العنقي أو المنصف) ، والذي يتم استئصال الجزء البعيد منه.

وبعيدًا عن جميع المرضى ، فإن السمات الهيكلية للأمعاء والمساريقا تجعل من الممكن عزل وتعبئة حلقة طويلة بما فيه الكفاية من الأمعاء الدقيقة. الأمعاء الغليظة هي الأنسب ، حيث يكون النصف الأيمن أو الأيسر منها سهلًا وبدون اضطرابات في إمداد الدم للرقبة ويمكن توصيلها مباشرة بالمريء ، وإذا لزم الأمر ، حتى البلعوم. من الأفضل استخدام النصف الأيمن مع قطعة من الدقاق. العملية بسيطة وآمنة وتوفر وضعًا متساويًا للرقعة. شق متوسط ​​يمتد قليلاً إلى أسفل السرة. يتم اختيار الجزء الخاص بالبلاستيك بعد دراسة متأنية لجذوع الشرايين الرئيسية ومفاغرة الأوعية الدموية على طول القولون بأكمله. إذا تقرر استخدام النصف الأيمن ، فسيتم تشريح الصفاق تحت الأعور وفي القناة الجانبية اليمنى. الخروج من الأعور إلى جذر المساريق بمقدار 10-12 سم ، يتم ربط الجذع أ. اللفائفي القولوني تحت التقسيم. يتم الحفاظ على تغذية الحلقة المعبأة بواسطة a. كوليكا ميديا. ثم يتم عبور أوعية المساريق الدقاق بين المشابك ويتم ربط أوعية المساريق الطرفية بطريقة للحصول على جزء حر بطول 15-20 سم. وذلك بتحرير الزاوية العمياء والقولون الصاعد والكبدي مع الحفاظ على أ. colica media ، يتم نقل الكسب غير المشروع إلى الرقبة تحت الجلد أو خلف القص (الشكل 61) بحيث يمتد جزء من الأمعاء الدقيقة إلى اليسار وليس إلى اليمين ، تاركًا العنق ، وإلا فإن المباح سوف يضعف. يتم قطع الأمعاء المستعرضة على مستوى المعدة دون ربط الأوعية المساريقية. يتم تطبيق مفاغرة اللفائفي المستعرض بين نهاية التقريب للدقاق ومخرج الأمعاء الغليظة من طرف إلى جانب أو من طرف إلى طرف. يتم توصيل الطرف المركزي للأخير (أي الكسب غير المشروع) بالمعدة بشكل جانبي ، عادةً فوق فغر المعدة الموجود.

لإنشاء المريء من القولون الأيسر ، يتم تشريح الصفاق الجداري في القناة الجانبية اليسرى ويتم تحريك زاوية الطحال. ربط أ. القولون السيني والشرايين السينية أسفل شوكة. ثم يتم عبور القولون السيني ، وخياطة نهايته الأمامية وإخراج الحلقة إلى الرقبة في اتجاه مضاد الشلل. يتم فتح الكسب غير المشروع بالمعدة على أعلى مستوى ممكن ، في منطقة الجزء السفلي من الأخير. في بعض الأحيان ، مع حرق في المعدة وتندب في جدرانها ، يتم خياطة الأمعاء الغليظة في الجزء الصحي من الاثني عشر أو في الحلقة الأولية للصائم. تأجيل فرض مفاغرة المريء المعوي على الرقبة لعدة أيام.

يعمل المريء من الأمعاء الغليظة ، وخاصةً خلف القص ، بشكل جيد. ومع ذلك ، بسبب عدم وجود آلية إغلاق في الكسب غير المشروع من النصف الأيسر من الأمعاء الغليظة ، في بعض المرضى ، وخاصة في وضع الاستلقاء ، يحدث ارتجاع للطعام (رميها إلى الخلف في الفم). مع الجراحة التجميلية من النصف الأيمن من الأمعاء الغليظة بقطعة رقيقة ، فإن هذا لا يحدث أبدًا ، حيث يتم تضمين الصمام اللفائفي سيكل (البوجينيا) في نظام المريء الاصطناعي. النتائج طويلة المدى لعملية رأب المريء في القولون مواتية للغاية.

أرز. 61. عمليات تكوين مريء اصطناعي من النصف الأيمن من الأمعاء الغليظة مع جزء من الأمعاء الدقيقة. عرض العملية المكتملة: في الجزء السفلي الأيسر ، تكوين جزء من القولون المستعرض والأمعاء الدقيقة.

يتعلق الاختراع بالطب ، أي جراحة المريء ، ويمكن استخدامه في الجراحة التجميلية للمريء مع الأمعاء الغليظة بعد إزالة المريء وجزء من المعدة للتضيق الندبي للمريء والتشوه الندبي للمعدة بسبب حروق كيميائية في المريء والمعدة. يتم إجراء الاستئصال الجزئي للمريء والاستئصال القريب للمعدة بفرض ثلاث خيوط ميكانيكية. يتم وضع الدرز الميكانيكي الأول بزاوية منفرجة مع الانحناء الأكبر للمعدة والغرز الميكانيكي الثاني. في هذه الحالة ، يتم تشكيل قبو المعدة. يتم تطبيق الخيط الميكانيكي الثالث على الاثني عشر. في الوقت نفسه ، يتراجعون عن الخيط الميكانيكي الثاني ، تاركين مجالًا للمفاغرة. يتم تدوير الكسب غير المشروع بحيث يقع الجزء المساريقي في اتجاه الخيط الميكانيكي نحو الاثني عشر. في النهاية غير الفموية للطعم القولوني ، يتم إجراء شق دائري من الغشاء العضلي المصلي في اتجاه مائل ، مع تراجع بمقدار 10 مم من جانب الأوعية المساريقية و 35-40 مم من جانب الحافة المضادة للمسار. يتم وضع صفين من الغرز بين الكسب غير المشروع والانحناء الأقل لجذع المعدة ، مما يؤدي إلى غزو الجزء البعيد من الأمعاء أسفل الشق الدائري في تجويف جذع المعدة على شكل ازدواجية. يتم إنشاء زاوية His من خلال تثبيت fornix المشكل للمعدة في الكسب غير المشروع القولوني. التأثير: تسمح الطريقة بمنع ارتداد محتويات المعدة إلى طعم القولون والمضاعفات المرتبطة به ، لتقليل خطر الإصابة بإفلاس خيوط مفاغرة الجهاز الهضمي ، لتوفير نتيجة وظيفية مناسبة للعملية. 5 مريض.

يتعلق الاختراع بالطب ، أي جراحة المريء ، ويمكن استخدامه في الجراحة التجميلية للمريء مع الأمعاء الغليظة بعد إزالة المريء وجزء من المعدة للتضيق الندبي للمريء والتشوه الندبي للمعدة بسبب للحروق الكيميائية في المريء والمعدة.

الطرق المعروفة لتشكيل مفاغرة القولون المعدي ، والتي يتم إجراؤها في بلاستيك القولون للمريء ، حيث يتم توفير مفاغرة للجدار الأمامي للمعدة غير المتغيرة. يقترح عدد من المؤلفين استخدام آلية منع التدفق عند فرض مفاغرة cologastric anastomosis للجراحة التجميلية للمريء.

ومع ذلك ، فإن هذه الطرق لا تلبي تمامًا متطلبات أمراض الجهاز الهضمي الجراحية الحديثة. على المدى الطويل ، أكثر المضاعفات غير المواتية هي الآفات الهضمية للطُعم بسبب ارتجاع المحتويات العدوانية من المعدة إلى المريء الاصطناعي وحتى البلعوم. هذا بسبب عدم وجود خصائص areflux في المفاغرة أو شدتها غير كافية. إن حدوث تضيق في منطقة التفاغر وتضييق الكسب غير المشروع فوق موقع التفاغر ليس فقط نتيجة وظيفية سيئة للعملية ، بل يتطلب أيضًا تدخلات ترميمية.

تتمثل المهمة الصعبة في فرض مفاغرة بين الكسب غير المشروع وجذع المعدة أثناء استئصال المريء وجزء من المعدة للتغيرات الندبية بسبب الحروق الكيميائية ليس فقط في المريء ، ولكن أيضًا في المعدة. العملية المختارة هي فرض مفاغرة مع جذع المعدة ، وبالتالي خلق "القلب الاصطناعي".

أقرب (نموذج أولي) إلى الطريقة المقترحة هو طريقة لتشكيل مفاغرة المريء الاصطناعي من الأمعاء الغليظة مع جذع المعدة ، والتي يقوم بها A.F. Chernousov وآخرون. ... يتم تطبيق داء kologastroanastomosis من طرف إلى جانب على الجدار الأمامي للغار في الاتجاه العرضي. يوفر المفاغرة المستعرضة تأثيرًا مضادًا للتدفق ، بالإضافة إلى أن البيئة القلوية في الغار تمنع تكوين القرحة الهضمية في الكسب غير المشروع.

عيب هذه الطريقة هو احتمال ارتداد محتويات المعدة بسبب عدم كفاية آلية منع التدفق وغياب الصمام على هذا النحو وإغلاق الصمامات. في بعض الحالات ، قد يحدث فشل للخياطة التفاغرية بسبب ضعف إمداد الدم في الكسب غير المشروع. بالإضافة إلى ذلك ، هناك نتيجة وظيفية غير كافية للعملية بسبب حقيقة أن معظم المعدة تنقطع عن عملية الهضم ولا يوجد ممر طبيعي للطعام في جميع أنحاء المعدة.

المشكلة التي تم حلها بواسطة هذا الاختراع هي استبعاد التأثير المرضي لارتجاع محتويات المعدة على الكسب غير المشروع القولوني والمضاعفات المعوية فيه ، لتقليل خطر إفلاس خيوط مفاغرة المريء والقولون وتحقيق نتيجة وظيفية مناسبة من العملية.

يتم الحصول على نتيجة تقنية جديدة باستخدام طريقة جديدة لتشكيل مفاغرة القولون والمستقيم في ترميم المريء عن طريق الاستئصال الجزئي للمريء والاستئصال القريب من المعدة ، وتشكيل طعم من النصف الأيسر من الأمعاء الغليظة في وضع مضاد للكسر ، يتغذى بواسطة الأوعية المساريقية ، واستئصال المعدة بفرض ثلاث خيوط ميكانيكية ، تقع بزاوية منفرجة مع بعضها البعض ، والانحناء الأكبر للمعدة ، محاكياً قبو المعدة ، قم بتدوير الكسب غير المشروع على طول محوره 90 درجة عكس اتجاه عقارب الساعة ، في النهاية غير الفموية للطعم القولوني ، يتم عمل شق دائري من الغشاء العضلي المصلي في اتجاه مائل ، يتراجع بمقدار 10 مم عن الأوعية المساريقية الجانبية و 35-40 مم من جانب الحافة المضادة للمسام ، صفان من يتم تطبيق الغرز بين الكسب غير المشروع والانحناء الأقل لجدعة المعدة ، مما يؤدي إلى غزو الجزء البعيد من الأمعاء أسفل الشق الدائري في تجويف جذع المعدة على شكل نسخة مكررة ، وإنشاء زاوية له من خلال تثبيت fornix شكلت على الكسب غير المشروع القولون.

في المؤلفات العلمية والطبية والمتعلقة ببراءات الاختراع التي حللها المؤلفون ، لم يتم العثور على هذه السمات المميزة ، ولا تتبع صراحةً لمتخصص من الفن السابق. اجتازت هذه الطريقة تجارب سريرية في معهد أبحاث أمراض الجهاز الهضمي ، جامعة سيبيريا الطبية الحكومية. وبالتالي ، فإن هذا الحل التقني يفي بمعايير الاختراع "الجدة" و "الخطوة الابتكارية" و "المطبقة صناعياً".

يتم تنفيذ الطريقة على النحو التالي.

يتم إجراء شق البطن Verkhnesadinny. يتم إجراء بضع الحجاب الحاجز السهمي ، ويتم تعبئة المريء حتى الثلث العلوي من منطقة الصدر. يتم عزل المريء العنقي بشق مائل على الرقبة اليسرى ، مما يؤدي إلى تحريك العضلة القصية الترقوية الخشائية والقصبة الهوائية ، وربط الأوعية المريئية واستئصالها. يتم إجراء استئصال المعدة. يتكون الكسب غير المشروع من النصف الأيسر من القولون ، مما يؤدي إلى قطع الطُعم المضاد للصرع على شريان القولون الأوسط (الشكل 1).

يتم إجراء الكسب غير المشروع في القولون في المنصف الخلفي وإخراجها إلى الجرح الموجود في الرقبة. يتم تطبيق داء فغر القولون العضوي من طرف إلى طرف على الرقبة.

يتم تحريك الحافة غير الفموية للكسب غير المشروع القولوني من 35-40 ملم من جانب حافة مضاد المساريقي و 1 سم من جانب الحافة المساريقية. يتم إجراء شق دائري في الغشاء العضلي المصلي في اتجاه مائل عند الطرف اللاالفم للطعم ، على الجزء المساريقي الذي يمر بالقرب من موقع الاستئصال قدر الإمكان ، على الجزء المضاد للمسار الذي يقع على بعد 35-40 مم من نهاية الفم من الكسب غير المشروع ، وبالتالي تشكيل وريقتين من الصمامات وزيادة حركتهما عند عمل الصمام (الشكل 2).

يتم إجراء استئصال المعدة باستخدام أجهزة UO-40. لهذا ، يتم إزالة الجزء المصاب من العضو مع التقاط الأنسجة السليمة ويتم تطبيق الأجهزة بطريقة تشكل الجزء الأمامي من المعدة ، وتشكيل زاوية منفرجة بين الانحناء الأكبر وأول خياطة ميكانيكية ، مثل وكذلك بين الخيوط الميكانيكية الأولى والثانية. يتم تطبيق الخيط الميكانيكي الثالث باتجاه الاثني عشر ، متراجعًا على مسافة تصل إلى 3 سم من الخيط الميكانيكي الثاني ، تاركًا مساحة للتفاغر (الشكل 3).

يتم تدوير الكسب غير المشروع على طول محوره بمقدار 90 درجة عكس اتجاه عقارب الساعة بحيث يقع الجزء المساريقي من الكسب غير المشروع في اتجاه الخيط الميكانيكي نحو الاثني عشر.

يتم وضع صفين من الغرز بين الكسب غير المشروع وجذع المعدة في المنطقة الواقعة بين الخيوط الميكانيكية الثانية والثالثة بطول يصل إلى 3 سم ، مما يشكل مفاغرة. في هذه الحالة ، يتم تكوين الصمام عن طريق انغلاف الجزء المتحرك من الكسب غير المشروع في تجويف جذع المعدة على شكل نسخة مكررة عن طريق فرض خيوط متقطعة على الشفة الأمامية للتفاغر مع التقاط حافة المصل - الغشاء العضلي للكسب غير المشروع ، والذي يتكون نتيجة شق دائري ، والغشاء العضلي المصلي لجدعة المعدة. يتم تطبيق الغرز المصلية-العضلية التي تغطي الخيوط الميكانيكية لخطوط الاستئصال (الشكل 4).

يتم إنشاء قبة المعدة ، والتي يتم تخييطها إلى طعم القولون باستخدام 2-4 خيوط ، وبالتالي تغطية الدرز التفاغري وتشكيل زاوية حادة له (الأشكال 4 ، 5).

مثال على هذه العملية.

تم إدخال المريضة أليفتينا ياكوفليفنا شاروفا ، المولودة عام 1940 ، إلى العيادة بتاريخ 01/08/2002 بتشخيص إكلينيكي:

المرض الرئيسي: التضيق الندبي لمري عنق الرحم. الحالة بعد الحرق الكيميائي للمريء (الخل) ، 1983. الحالة بعد استئصال المريء ، رأب جذع المعدة من 28.03.01 ، فرض فغر الصائم من 12.04.01 بسبب نخر منطقة عنق الرحم من الكسب غير المشروع .

كان الغرض من الاستشفاء هو المرحلة الترميمية للعملية ، وإغلاق فغر الصائم.

بيانات البحث الآلي في فترة ما قبل الجراحة:

الموجات فوق الصوتية من 9.01.02: فحصت جزء من ترميم المريء العنقي. القطر الخارجي في مناطق مختلفة من 6.7 مم إلى 11 مم (المعيار لمعلمات الموجات فوق الصوتية للمريء). على طول محيط منطقة "المريء" ذات حجم صغير من تليف الأنسجة المحيطة.

FGS من 10.01.02: يوجد عند فم المري تضيق دائري ندبي مع لومن يصل إلى 4 مم.

الخلاصة: تضيق المريء الندبي.

الأشعة السينية للمريء من 3.10.01: لوحظ عسر البلع أثناء مرور التباين القابل للذوبان في الماء والباريوم عند المستوى الأول من الضيق الفسيولوجي. تأخذ رشفة صغيرة من وسط التباين عدة حركات بلع. عسر البلع من التكوين المختلط: هناك تضيق كاتاري ونفسي المنشأ. لم يتم العثور على تسرب لعامل التباين.

الخلاصة: الحالة بعد الجراحة التجميلية للمريء عن طريق جذع المعدة ، معقدة في الفترة المبكرة بسبب الإفلاس ، في الفترة المتأخرة - عن طريق التضييق الندبي.

في 15 يناير 2002 خضع المريض لعملية جراحية حسب التقنية المقترحة بإغلاق فغر الصائم. تم إجراء بضع الحجاب الحاجز السهمي من نهج البطن العلوي لخط الوسط ، وتم تعبئة المريء حتى الثلث العلوي من منطقة الصدر. تم عزل المريء العنقي بشق عرضي مائل على الرقبة على اليسار ، مما أدى إلى تحويل العضلة القصية الترقوية الخشائية والقصبة الهوائية ، وتم ربط الأوعية المريئية واستئصالها. بالإضافة إلى ذلك ، تم إجراء استئصال معدي قريب. تم تكوين طعم من النصف الأيسر من القولون عن طريق قطع طعم مضاد للبيستالات في شريان القولون الأوسط.

تم إجراء الكسب غير المشروع القولوني المشكل في المنصف الخلفي وإخراجها إلى الجرح الموجود في الرقبة. داء فغر القولون العضوي المفروض من طرف إلى طرف على الرقبة.

أنتجت التعبئة للحافة غير الفموية من طعم القولون ل 35-40 ملم من جانب حافة مضاد المساريقي و 1 سم من جانب الحافة المساريقية. تم إجراء شق دائري في الغشاء العضلي المصلي في الطرف غير الفموي للطعم في اتجاه مائل ، على الجزء المساريقي الذي يمر في أقرب وقت ممكن من موقع الاستئصال ، على الجزء المضاد للمسار الذي يقع على بعد 35-40 مم من طرف الفم من الكسب غير المشروع.

تم استئصال المعدة باستخدام جهاز UO-40. في الوقت نفسه ، تم تطبيق الأجهزة بطريقة تشكل مقدمة المعدة ، وتشكل زاوية منفرجة بين الانحناء الأكبر والخياطة الميكانيكية الأولى ، وكذلك بين الخيوط الميكانيكية الأولى والثانية. تم وضع الخيط الميكانيكي الثالث في اتجاه الاثني عشر ، متراجعًا حتى 3 سم من الخيط الميكانيكي الثاني ، تاركًا مساحة للتفاغر.

تم تدوير الكسب غير المشروع على طول محوره بمقدار 90 درجة عكس اتجاه عقارب الساعة بحيث يقع الجزء المساريقي من الكسب غير المشروع في اتجاه الخيط الميكانيكي باتجاه الاثني عشر.

تم وضع صفين من الغرز بين الكسب غير المشروع وجذع المعدة في المنطقة الواقعة بين الخيوط الميكانيكية الثانية والثالثة بطول يصل إلى 3 سم ، مما يشكل مفاغرة. في هذه الحالة ، تم تشكيل الصمام عن طريق انغلاف الجزء المتحرك من الكسب غير المشروع في تجويف جذع المعدة على شكل نسخة مكررة عن طريق فرض خيوط متقطعة على الشفة الأمامية للتفاغر مع التقاط حافة المصل - الغشاء العضلي للطُعم الناتج عن شق دائري ، والغشاء العضلي المصلي لجدعة المعدة. تم وضع الغرز المصلية-العضلية التي تغطي الخيوط الميكانيكية لخطوط الاستئصال.

تم خياطة القبو الذي تم إنشاؤه من المعدة إلى طعم القولون ، وبالتالي تغطية خياطة المفاغرة وتشكيل زاوية حادة له. كانت فترة ما بعد الجراحة المبكرة هادئة ، وتمت إزالة أنبوب تخفيف الضغط في اليوم السادس ، وبدأت التغذية عن طريق الفم في اليوم العاشر.

في دراسة مراقبة بعد ستة أشهر من العملية ، لا يقدم المريض أي شكوى بشكل شخصي. مع الفحص الموضوعي:

FGS من 08.19.02: يوجد في منطقة فم المريء مفاغرة ، مغلقة ، نمر بحرية باستخدام أنبوب 10 مم من الجهاز ، والغشاء المخاطي الوردي دون تغييرات التهابية ونكدية. الغشاء المخاطي لمريء القولون ذو لون طبيعي ، مفاغرة الصمامات القولونية المعدية 48 سم من القواطع ، نمر بحرية ، لا توجد عيوب على طول خط المفاغرة ، الغشاء المخاطي بدون تغيرات التهابية. أيضا ، الجهاز مثبت في جذع المعدة. الغشاء المخاطي في المعدة مع علامات ضمور ، لا عيوب في الأغشية المخاطية. سيتم إغلاق البوابة ، ونمر بحرية ، و DPK هو b \ o.

الخلاصة: الحالة بعد الجراحة التجميلية للمريء. TKZH- مفاغرة مع وظيفة طبيعية. التهاب المعدة الضموري.

تنظير المعدة التألقي رقم 1491 بتاريخ 20/8/2002: تتم عملية زرع المريء القولوني في الصدر. مفاغرة المريء القولون نهاية لنهاية على مستوى الفم. يتخطى التباين بشكل جيد. يذكرنا الكسب غير المشروع بالأمعاء الدقيقة من حيث ارتياح الغشاء المخاطي وخطوط الجدران ، التمعج هو في الأساس متعدية ، ولكن هناك أيضًا موجات نادرة مضادة للشفاء مع وجود تباين عكسي.

الخلاصة: الحالة بعد الجراحة التجميلية للمريء خلف القص مع زراعة القولون.

عند الفحص بعد 3 سنوات:

التنظير التألقي للمعدة رقم 96 بتاريخ 02.22.06: مفاغرة المريء القولون من طرف إلى طرف على مستوى الفم ، عريض ، يمر بالباريوم بحرية. يقع الكسب غير المشروع في القولون خلف القص ، على شكل أنبوب ، مع محيط غير متساوٍ بسبب الطيات التي تشبه إلى حد كبير الطيات السميكة في الأمعاء الدقيقة من إحباط القولون. هناك نبض انتقال للقلب على n / 3 ترقيع مع تأخير تباين قصير المدى تحت هذه المنطقة. التمعج الانتقالي بدون موجات مضادة. يتم فتح مفاغرة الصمام القولوني المعدي حتى 19-20 مم ، ويتم تقسيم تدفق التباين إلى المعدة.

الخلاصة: الحالة بعد الجراحة التجميلية للمريء خلف القص مع زراعة القولون.

الطريقة المقترحة تم إجراؤها على 6 مرضى يعانون من الحالة المرضية المحددة. فترة المراقبة تصل إلى 3.5 سنوات. لم تكن هناك مضاعفات في الفترات البعيدة مباشرة ؛ لوحظت وظيفة جيدة لآلية أيرفلوكس.

وهكذا ، فإن الطريقة المقترحة لتشكيل مفاغرة القولون المعدي في ترميم المريء تجعل من الممكن تقليل خطر الإصابة بالارتجاع إلى طعم القولون ومضاعفاته عن طريق إنشاء صمام انقلاب من الطرف غير الفموي المعبأ من الكسب غير المشروع من المضاد المعوي الحافة وتطبيق شق دائري في الغشاء العضلي المصلي في النهاية غير الفموية للطعم في اتجاه مائل ، مما يحسن وظيفة الصمام. يتم تحقيق تقوية خصائص الأيرفلوكس من خلال تكوين قبو المعدة ، وكذلك تكوين زاوية له بفرض خيوط مصلية عضلية بين جذع المعدة (التي تكونت بواسطة القبو) والطُعم. طريقة تشكيل المفاغرة ، التي تتكون من فرض صفين من الخيوط ، تقوية خط الغرز في منطقة الجزء المضاد للمسام عن طريق الخياطة أثناء تشكيل زاوية His ، تقلل بشكل كبير من خطر الإصابة تسرب تفاغر. تسمح نمذجة المعدة بإدراج العضو بأكمله في عملية الهضم ، مما يكون له تأثير مفيد على حالة المريض في فترة ما بعد الجراحة طويلة المدى.

فهرس

1. فيتيبسك ي. مفاغرة الصمام في جراحة الجهاز الهضمي. م: الطب ، 1988. - 112 ص. (ص 21 - 23).

2. أونوبريف ف.د. ، دورليشتر ف.م. ، سيوخوف ر. عشرون عامًا من الخبرة في جراحة رأب المريء الكلي خلف القص باستخدام مفاغرة الأيرفلوكس. جراحة. - 2003 ، رقم 6. - S.50-54.

3. Simich P. جراحة الأمعاء. بوخارست: دار النشر الطبية ، 1979 ، 399 ص. (ص 360).

4. ستيبانوف أ. ، رازوموفسكي أ. حماية ضد تدفق الطعم في عملية رأب المريء. جراحة الثدي. - 1987 عدد 4. - S.87-92.