4757 0
При Рубцовых стриктурах пищевода применяют два основных вида шунтирующей пластики толстой кишкой. Первый — по типу «чемоданной ручки», когда оба анастомоза с пищеводом накладываются в плевральной полости выше и ниже стриктуры. Верхний анастомоз формируется по типу «бок в бок», нижний — «конец в бок». Преимуществом подобного вида пластики является сохранение кардиального сфинктера, основными недостатками — сложность и длительность операции, опасные осложнения.
При втором виде внутриплевральной толстокишечной шунтирующей пластики один анастомоз накладывается в плевральной полости выше стриктуры, другой — с желудком — в брюшной полости (рис. 111).
Рис. 111. Варианты внуфишевральной пластики пищевода толстой кишкой.
а — по типу «чемоданной ручки»; б — наиболее распространенный вариант — нижний анастомоз с желудком.
Рис. 112. Редкие варианты внутриплевральной пластики сегментом толстой кишки на длинной сосудистой ножке.
а — верхний анастомоз с пищеводом «конец в бок»; б — с глоткой «бок в бок» на шее.
Рис. 113. Выкраивание изопористальтического толстокишечного трансплантата на сосудистой ножке
Рис. 114. Выкраивание антипериотальтичеокого толстокишечного трансплантанта на сосудистой ножке
Рис. 115. Диафрагмокруротомия (а), формирование тоннеля в правую плевральную полость с помощью пальцев (б).
Рис. 116. Формирование анастомозов в плевральной полости при пластике пищевода толстой кишкой по типу «чемоданной ручки» (а—г). Объяснения в тексте.
Рис. 117. Частичная сагиттальная диафрагмотомия в дополнение к круротомии, наложение кологастроанастомоза.
а — трансплантат и его сосудистая ножка проведены за желудком; б — толстокишечный трансплантат анастомозирован с желудком и проведен в правую плевральную полость.
Рис. 117. Продолжение.
в — схема завершения операции внутриплевралъной шунтирующей пластики пищевода толстой кишкой.
А.Ф. Черноусов, П.М. Богопольский, Ф.С. Курбанов
достаточно осторожно, чтобы не повредить стенки кишки и, в особенности сосуды, питающие кишку.
После появления орального конца кишки на шее сопровождающие ее тампоны удаляются, вновь проверяется кровоснабжение конца кишки. Если кровоснабжение ухудшилось, то кишку возвращают в брюшную полость и устанавливают причину ухудшения кровоснабжения (странгуляция, перекрут или перегиб питающих сосудов и т. д.). После устранения причины, вызвавшей ухудшение кровоснабжения, кишку вновь протягивают вверх, к шейному разрезу через загру-динный туннель.
Между двумя отрезками пищеводным и оральным кишечным (подвздошно-ободочным или коротким подвздошным) -накладывается анастомоз по типу «конец в конец» (см. стр. 194).После введения дренажа рана на шее послойно зашивается.
Между желудком и дистальным концом кишки, примененной для загрудинной пластики пищевода, накладывают анастомоз по типу «конец в конец», обращая внимание на то, чтобы анастомоз не находился вблизи привратника. При неизмененном желудке анастомоз лучше всего накладывать на задней его стенке, в пределах большой кривизны. В других случаях (скажем, если раньше была уже произведена резекция желудка) анастомоз накладывается в том месте, где он может быть лучше подшит, по возможности - выше от выхода из желудка. Для разгрузки желудка накладывают гастростому и подводят к ней катетер.
Восстановление пассажа кишок производят наложением термино-терминальной илеотрансвер-зостомии. Разрез живота послойно закрывают,
Эта операция была описана Kelling (1911), Hacker (1914),С. С.Юдиным (1944).При этом вмешательстве искусственный пищевод из кишки проводят не загрудинно, как это было описано выше, а впереди грудины в подкожном туннеле.
1.Хроническая эмпиема после пневмонэкто-мии, приведшая к возникновению хронического бронхо-пищеводного свища. В таких случаях проведение ретростернально искусственного пищевода связано с известным риском (возможность повреждения плевры, возникновения пневмоторакса, гематомы).
2.В тех случаях, когда уже ранее производилась безуспешная попытка наложить антетора-кальный искусственный пищевод, на коже груди остались некорригируемые следы.
3.Когда наложенный антеторакальный искусственный пищевод плохо функционирует (рецидивирующий стеноз, рефлюкс, хронический свищ или рак антеторакально проведенной кишки).
Для создания антеторакального искусственного пищевода целесообразно по описанной уже методике выделитьлевую половину толстой кишки и, расположив ее в изоперистальтическом направлении, поместить в образованном бужами туннеле между кожей и грудиной.
В тех редких случаях, когдалевая половина толстой кишки не может быть использована для искусственного замещения пищевода, для этой цели может быть примененаправая половина толстой кишки или образованная изтонкой кишки петля по Roux.
Если проведенного под кожей сегмента кишки нехватает до выведенного на шее проксимального конца пищевода (это бывает чаще при использовании пластики тонкой кишкой), то оральный конец кишки выводят на коже грудной стенки. Из кожи между выведенными концами пищевода и кишки приготавливают трубку, которую в последующем соединяют с выведенными наружу концами пищевода и кишки, восстановив непрерывность пассажа пищи по искусственному пищеводу.
Кожную трубку приготовляют по методу, иллюстрируемому нарис. 3-155. Между двумя концами выведенного наружу пищевода и кишки формируют кожный лоскут шириною примерно п четыре поперечных пальца. Под отверстием кишки и пищевода производят окаймляющий разрез кожи. Кожный лоскут отпрепаровывают с обеих сторон, а затем края отпрепарованного лоскута сшивают друг с другом, образуя таким образом трубку. Шов накладывается проволочный, непрерывный, захватывающий только кориум. После завершения сшивания краев трубки дефект кожи закрывается свободно пересаженным лоскутом с других участков тела. Поверх кожной трубки фиксируют синтетическую губку, которая несколько придавливает основание этой трубки.
Вплоть до полного восстановления антеторакального искусственного пищевода питание больного производят через гастростому. Образование кожной трубки является последним этапом операции. Через 7-10дней после формирования кожной трубки можно начинать кормить больного через рот.
Наложение антеторакального искусственного пищевода с использованием кожной трубки в виде вставки следует применять только в крайнем случае. Для кожи, сформированной в виде трубочной вставки, через которую проходит пища, создаются необычные антифизиологические условия. Постоянная влажность приводит к мацерации кожи и другим затруднениям нормального
В США наиболее популярна пластика пищевода правой половиной толстой кишки. В Англии чаще для этих целей используется ее левая половина. Толстая кишка может быть перемещена как в антиперистальтическом направлении, так и изоперистальтически. Некоторые предпочитают проведение трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки внутриторакально позади корня легкого, не придавая особого значения при этом перистальтической ориентации трансплантата.
При сравнительном изучении опыта операций пластики пищевода толстой кишкой отмечено, что в 70% случаев трансплантат был проведен позади корня легкого изоперистальтически и в 30% - ретростернально. В основном это были пациенты с атрезией пищевода и культей его дистального сегмента. Несостоятельность проксимального анастомоза возникла в 31% наблюдений, причем стриктура в этой зоне развилась в 15% случаев среди пациентов, которым была проведена левая часть толстой кишки позади корня легкого по Уотерстону, и в 41 % - после ретростернальной пластики пищевода толстой кишкой. Кроме того, у 60% пациентов с загрудинной пластикой выявлен рефлюкс, в то время как при но Уотерстону это осложнение отмечалось лишь у 18% больных. Часть пациентов с толстокишечным ретростернальным трансплантатом потребовали хирургического вмешательства по поводу язв. Анализ результатов лечения позволил сделать вывод, что более предпочтительна пластика пищевода из левой половины толстой кишки с проведением трансплантата позади корня легкого по Уотерстону.
По данным другой публикации с анализом операций пластики пищевода толстой кишкой, при ретростернальном и интраторакальном проведении трансплантата функциональные результаты были одинаковые, но стриктуры, потребовавшие резекции, развивались только при ретростернальной пластике.
При загрудинном проведении правой половины толстой кишки отмечалось большее количество интраоперационных осложнений ишемического характера, чем при использовании метода Уотерстона со взятием трансплантата из поперечного отдела или левой половины толстой кишки. Данные различия могут быть объяснены тем, что почти у 70% больных правая половина толстой кишки не имеет краевой артерии, необходимой для питания трансплантата.
Хотя в одной из работ отмечается несостоятельность проксимального анастомоза трансплантата всего в 2% случаев, однако большинство хирургов сообщают о развитии данного осложнения значительно чаще - у 30-33% больных. Если несостоятельность эзофагоколонастомоза можно объяснить как техническими погрешностями при его наложении, так и легкой степенью ишемии, то формирование стеноза, несомненно, связано только с ишемией. Повторное бужирование в таких ситуациях, как правило, неэффективно. Поэтому большинство стриктур анастомоза, проявления которых сохраняются в течение более, чем 6 месяцев после пластики пищевода толстой кишкой, однозначно нуждаются в хирургической коррекции. Лечение несостоятельности анастомоза, равно как и вмешательство по поводу стеноза пищевода, значительно облегчаются, если анастомоз создан на шее. К счастью, проксимальный анастомоз чаще всего здесь и расположен, ибо именно до этого уровня обычно распространяется ожоговое поражение проксимально и здесь же находится короткий верхний сегмент пищевода при изолированной атрезии.
Среди наших больных была одна девочка, которой в возрасте 3 лет была произведена пластика пищевода толстой кишкой по поводу послеожогового стеноза. Несмотря на периодически рецидивировавшие проявления верхней анастомотической стриктуры, она чувствовала себя вполне прилично до 18 лет, когда возник свищ на шее. Первично анастомоз накладывался между шейным отделом пищевода и терминальной частью подвздошной кишки. Для ликвидации позднего пищеводно-шейного свища была сделана стернотомия и разрез вдоль tenia для удлинения сегмента толстой кишки, что позволило убрать терминальный отдел подвздошной кишки и слепую кишку. Затем был наложен анастомоз между пищеводом и восходящим отделом толстой кишки. После этой операции клинические проявления исчезли. При первом описании упомянутого метода удлинения за грудинного толстокишечного трансплантата предлагалось иссечение tenia. Однако множественные разрезы tenia более легки в исполнении и не менее эффективны.
Рефлюкс в толстокишечный трансплантат после пластики пищевода толстой кишкой обычно минимальный, если сохранен дистальный отдел пищевода и с ним анастомозирован трансплантат. Считается, что предотвратить рефлюкс можно и в том случае, когда трансплантат из левой половины толстой кишки соединяется с желудком низко на задней стенке. Однако, по нашему мнению, это не так. Хотя и высказывается мнение, что интраабдоминальная локализация сегмента трансплантата длиной 10 см эффективно предотвращает рефлюкс, рентгенологическое исследование с контрастным веществом под контролем экрана и манометрия не подтверждают это предположение.
Профилактике рефлюкса в трансплантат после пластики пищевода толстой кишкой эффективно служит создание туннеля в подслизистом слое, обеспечивающего антирефлюксный механизм. Что же касается фундопликации Ниссена вокруг передней полуокружности кологастроанастомоза, то хотя она и дает хорошие результаты в эксперименте на животных, однако у людей не всегда предотвращает рефлюкс Авторы этих экспериментальных работ считают, что лучший метод профилактики рефлюкса - создание колоэзофагоанастомоза по Уотерстону.
Изучение влияния кислоты желудочного сока на дистальный кологастроанастомоз установило, что щелочной секрет толстой кишки имеет тенденцию нейтрализовать кислоту и приталкивать ее обратно в желудок до того, как возникнут какие-либо осложнения, с ней связанные Тем не менее, язвы дистальных отделов трансплантата, если они возникают, являются результатом воздействия кислого желудочного содержимого. Большинству пациентов, у которых развились язвы, пластика пищевода не дополнялась пилоропластикой или пилоромиотомией, цель которых - улучшить опорожнение желудка. Результаты данного исследования лишний раз подтверждают, что в тех случаях, когда накладывается кологастроанастомоз, необходимо одновременно производить желудка.
Изучение двигательной активности толстокишечного и других трансплантатов пищевода показало, что толстая кишка хорошо продвигает пищевой комок, несмотря на то, что нет четких признаков координированной перистальтики. Исследование более отдаленных результатов позволяет говорить о том, что не имеет особого значения - изо- или антиперистальтически пересажена толстая кишка. В любом случае она достаточно быстро теряет способность продвигать содержимое и служит лишь как пассивный проводник для пищи. Не было никакой разницы и в плане процесса глотания при обследовании 60 пациентов, две трети которых имели антиперистальтический толстокишечный трансплантат. Рефлюкс из желудка в дистальные отделы трансплантата отмечатся также независимо от перистальтической его ориентации. А вот если была сделана пилоропластика, то осложнения встречались реже. Подобные же результаты получены и другими авторами, которые у 84 больных производил и как изо-, так и ангиперистальтическую толстокишечную трансплантацию.
Функциональное исследование толстокишечного трансплантата с молоком меченным изотопом, показало. что у пациентов, не имевших никаких жалоб, опорожнение трансплантата наступало менее, чем за 45 мин, а гастроэзофагеальный рефлюкс при этом отсутствовал. У больных же с теми или иными клиническими проявлениями обнаружена задержка опорожнения трансплантата в сочетании с рефлюксом или только рефлюкс. В общем функция толстокишечного трансплантата оценена как удовлетворительная.
Из поздних осложнений пластики пищевода толстой кишкой следует назвать избыточный рост трансплантата, что может даже привести к его завороту и непроходимости, как было описано в одном из наблюдений. Изъязвление трансплантата иногда способствует его прободению в перикард. Мы наблюдали пациента, у которого в результате изъязвления трансплантата развился контактный остеомиелит грудины, его лечение представило чрезвычайные сложности.
Что касается нашего подхода к пластике пищевода толстой кишкой, то мы предпочитаем брать левую половину толстой кишки и использовать метод Уотерстона с проведением ножки трансплантата позади поджелудочной железы. Дистальный анастомоз, если это возможно, создаем с дистальным отрезком пищевода. У большинства этих больных мы также производим фундопликацию по Талю, дабы укрепить кардиальный жом и предотвратить гастроэзофагеальный рефлюкс в трансплантат. Но в принципе мы предпочитаем использовать замещение пищевода желудочным цилиндром, который проводим вверх через естественное пищеводное отверстие диафрагмы и анастомозируем с проксимальным (шейным или медиастинальным) отделом пищевода, дистальную часть которого резецируем.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирургДалеко не у всех больных особенности строения кишечника и брыжейки позволяют выделить и мобилизовать достаточно длинную петлю тонкой кишки. Более подходящей является толстая кишка, правая или левая половина которой легко и без нарушений кровоснабжения выводится на шею и может быть соединена непосредственно с пищеводом, а при необходимости даже с глоткой. Лучше использовать правую половину с отрезком подвздошной кишки. Операция проста, безопасна и обеспечивает изоперистальтическое положение трансплантата. Разрез срединный, заходящий немного ниже пупка. Сегмент для пластики выбирают после тщательного изучения основных артериальных стволов и сосудистых анастомозов по всей длине толстой кишки. Если решено использовать ее правую половину, то рассекают брюшину под слепой кишкой и в правом боковом канале. Отступя от слепой кишки к корню брыжейки на 10-12 см, перевязывают ствол а. ileocolica ниже места деления. Питание мобилизованной петли сохраняется за счет a. colica media. Затем пересекают между зажимами и перевязывают сосуды брыжейки ileum terminale с таким расчетом, чтобы получить свободный ее отрезок длиной 15-20 см. Тонкую кишку пересекают и зашивают отводящий ее конец наглухо. Освободив слепую, восходящую и печеночный угол толстой кишки, сохраняя a. colica media, перемещают трансплантат на шею под кожей или ретростернально (рис. 61) так, чтобы отрезок тонкой кишки, выходя на шею, отходил влево, а не вправо, иначе нарушится проходимость. Поперечную кишку пересекают на уровне желудка, не перевязывая брыжеечные сосуды. Накладывают илео-трансверзальный анастомоз между приводящим концом подвздошной и отводящим толстой кишки конец в бок или конец в конец. Центральный же конец последней (то есть трансплантата) соединяют с желудком конец в бок обычно выше имеющейся гастростомы.
Для создания пищевода из левой половины толстой кишки рассекают париетальную брюшину в левом боковом канале и мобилизуют селезеночный угол. Лигируют а. colica sinistra и сигмовидные артерии ниже их развилки. Затем пересекают сигмовидную кишку, приводящий ее конец зашивают и выводят петлю на шею в антиперистальтическом направлении. Трансплантат анастомозируют с желудком как можно выше, в области дна последнего. Иногда при ожоге желудка и рубцевании его стенок толстую кишку вшивают в здоровую часть двенадцатиперстной кишки или в начальную петлю тощей кишки. Наложение пищеводно-кишечного соустья на шее откладывают на несколько дней.
Пищевод из толстой кишки, особенно загрудинный, функционирует хорошо. Однако, из-за отсутствия замыкающего механизма в трансплантате из левой половины толстой кишки, у некоторых больных, особенно в лежачем положении, возникает регургитация пищи (обратное выбрасывание ее в рот). При пластике из правой половины толстой кишки с отрезком тонкой этого никогда не бывает, так как в систему искусственного пищевода включается илео-цекальная (баугиниева) заслонка. Отдаленные результаты толстокишечной пластики пищевода вполне благоприятные.
Рис. 61. Операции создания искусственного пищевода из правой половины толстой кишки с отрезком тонкой; вид законченной операции: внизу слева-образование отрезка поперечной ободочной и тонкой кишок.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, может быть использовано при пластике пищевода толстой кишкой после удаления пищевода и части желудка по поводу рубцовой стриктуры пищевода и рубцовой деформации желудка в связи с химическим ожогом пищевода и желудка. Выполняют субтотальную резекцию пищевода и проксимальную резекцию желудка с наложением трех механических швов. Первый механический шов располагают под тупым углом к большой кривизне желудка и ко второму механическому шву. При этом формируют свод желудка. Третий механический шов накладывают по направлению к двенадцатиперстной кишке. Отступают при этом от второго механического шва с оставлением места для наложения анастомоза. Поворачивают трансплантат так, чтобы его брыжеечная часть располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки. На аборальном конце толстокишечного трансплантата наносят циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, отступив 10 мм со стороны брыжеечных сосудов и 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края. Накладывают два ряда швов между трансплантатом и малой кривизной культи желудка, инвагинируя дистальный фрагмент кишки ниже циркулярного разреза в просвет культи желудка в виде дупликатуры. Создают угол Гиса путем фиксации образованного свода желудка к толстокишечному трансплантату. Способ позволяет предупредить рефлюкс содержимого желудка в толстокишечный трансплантат и связанные с ним осложнения, снизить риск развития несостоятельности швов желудочно-толстокишечного анастомоза, обеспечивает адекватный функциональный результат операции. 5 ил.
Изобретение относится к области медицины, а именно к хирургии пищевода, и может быть использовано при пластике пищевода толстой кишкой после удаления пищевода и части желудка по поводу рубцовой стриктуры пищевода и рубцовой деформации желудка в связи с химическим ожогом пищевода и желудка.
Известны способы формирования толстокишечно-желудочного анастомоза, выполняемые при толстокишечной пластике пищевода, в которых предусматривается анастомозирование трансплантата с передней стенкой неизмененного желудка . Ряд авторов предлагают использовать при наложении кологастрального соустья при пластике пищевода по поводу его поражения антирефлюксный механизм .
Однако данные способы не до конца удовлетворяют требованиям современной хирургической гастроэнтерологии. В отдаленном периоде самым неблагоприятным осложнением являются пептические поражения трансплантата вследствие рефлюкса агрессивного содержимого из желудка в искусственный пищевод и даже в глотку. К этому приводит отсутствие у анастомозов арефлюксных свойств или их недостаточной выраженности. Развивающиеся стеноз области анастомоза и сужение трансплантата выше места анастомозирования являются не только плохим функциональным результатом операции, но и требуют реконструктивных вмешательств.
Сложной задачей является наложение соустья между трансплантатом и культей желудка при резекции пищевода и части желудка по поводу рубцовых изменений вследствие химического ожога не только пищевода, но и желудка. Операцией выбора остается наложение соустья с культей желудка, создавая при этом «искусственную кардию».
Наиболее близким (прототипом) к предлагаемому способу является способ формирования анастомоза искусственного пищевода из толстой кишки с культей желудка, выполняемый А.Ф.Черноусовым и соавт. . Кологастроанастомоз по типу «конец в бок» накладывают с передней стенкой антрального отдела в поперечном направлении. Поперечный анастомоз обеспечивает антирефлюксный эффект, кроме того, щелочная среда в антральном отделе предотвращает образование пептических язв трансплантата.
Недостатком этого метода является возможность возникновения рефлюкса содержимого желудка за счет недостаточного антирефлюксного механизма и отсутствия как такового клапана и смыкания его створок. В ряде случаев может возникать несостоятельность швов анастомоза вследствие нарушения кровоснабжения в трансплантате. Кроме того, присутствует недостаточный функциональный результат операции вследствие того, что выключается большая часть желудка из процесса пищеварения и отсутствует естественное прохождение пищи по всему желудку.
Задачей, решаемой данным изобретением, является исключение патологического воздействия рефлюкса содержимого желудка на толстокишечный трансплантат и пептических осложнений в нем, снижение риска развития несостоятельности швов пищеводно-толстокишечного анастомоза и достижение адекватного функционального результата операции.
Новый технический результат достигается применением нового способа формирования толстокишечно-желудочного анастомоза при пластике пищевода путем субтотальной резекции пищевода и проксимальной резекции желудка, формирования трансплантата из левой половины толстой кишки в антиперистальтической позиции, питаемого за счет брыжеечных сосудов, причем выполняют резекцию желудка с наложением трех механических швов, располагающихся под тупым углом друг к другу и большой кривизне желудка, моделируя свод желудка, поворачивают трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки, на аборальном конце толстокишечного трансплантата наносят циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, отступив 10 мм со стороны брыжеечных сосудов и 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края, накладывают два ряда швов между трансплантатом и малой кривизной культи желудка, инвагинируя дистальный фрагмент кишки ниже циркулярного разреза в просвет культи желудка в виде дубликатуры, создают угол Гиса путем фиксации образованного свода к толстокишечному трансплантату.
В проанализированной авторами научно-медицинской и патентной литературе не найдено данных отличительных признаков, и они явным образом не следуют для специалиста из уровня техники. Данный способ прошел клинические испытания в НИИ гастроэнтерологии Сибирского государственного медицинского университета. Таким образом, данное техническое решение соответствует критериям изобретения "новизна", "изобретательский уровень" и "промышленно применимо".
Способ осуществляют следующим образом.
Производят верхнесрединную лапаротомию. Выполняют сагиттальную диафрагмокруротомию, мобилизуют пищевод до верхней трети грудного отдела. Косопоперечным разрезом на шее слева выделяют шейный отдел пищевода, сдвигая грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трахею, лигируют сосуды пищевода и резецируют его. Выполняют резекцию желудка. Формируют трансплантат из левой половины толстой кишки, выкраивая антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии (фиг.1).
Сформированный толстокишечный трансплантат проводят в заднем средостении и выводят в рану на шее. Накладывают колоэзофагоанастомоз «конец в конец» на шее.
Проводят мобилизацию аборального края толстокишечного трансплантата на протяжении 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края и 1 см со стороны брыжеечного края. Наносят на аборальном конце трансплантата циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, на брыжеечной части проходящий как можно ближе к месту резекции, на противобрыжеечной части располагающийся на 35-40 мм оральнее конца трансплантата, формируя таким образом две створки клапана и увеличивая их подвижность при функционировании клапана (фиг.2).
Выполняют резекцию желудка с помощью аппаратов УО-40. Для этого удаляют пораженную часть органа с захватом здоровых тканей и накладывают аппараты таким образом, чтобы сформировать свод желудка, образовывая тупой угол между большой кривизной и первым механическим швом, а также между первым и вторым механическим швами. Третий механический шов накладывают по направлению к двенадцатиперстной кишке, отступя на расстояние до 3 см от второго механического шва, оставляя место для выполнения анастомоза (фиг.3).
Поворачивают трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки таким образом, чтобы брыжеечная часть трансплантата располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки.
Накладывают два ряда швов между трансплантатом и культей желудка на участке между вторым и третьим механическими швами длиной до 3 см, формируя анастомоз. При этом формируют клапан путем инвагинации мобилизованного участка трансплантата в просвет культи желудка в виде дубликатуры с помощью наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом края серозно-мышечной оболочки трансплантата, образовавшегося в результате циркулярного разреза, и серозно-мышечной оболочки культи желудка. Накладывают серозно-мышечные швы, укрывая механические швы линий резекции (фиг.4).
Создается свод желудка, который с помощью 2-4 швов подшивается к толстокишечному трансплантату, укрывая, таким образом, шов анастомоза и формируя острый угол Гиса (фиг.4, 5).
Пример выполнения данной операции.
Больная Шарова Алевтина Яковлевна, 1940 года рождения, поступила в клинику 08.01.2002 года с клиническим диагнозом:
Основное заболевание: Рубцовая стриктура шейного отдела пищевода. Состояние после химического ожога пищевода (уксусом) 1983 г. Состояние после экстирпации пищевода, пластики желудочным стеблем от 28.03.01 г. Наложение арефлюксной еюностомы от 12.04.01 в связи с некрозом шейного отдела трансплантата.
Целью госпитализации явился реконструктивный этап операции, закрытие еюностомы.
Данные инструментального исследования в предоперационном периоде:
УЗИ от 9.01.02: Осмотрен фрагмент шейного отдела пластики пищевода. Поперечник по наружному диаметру на различных участках от 6,7 мм до 11 мм (норма по ультразвуковым параметрам для пищевода). По контуру участка "пищевода" с малым размером фиброз окружающих тканей.
ФГС от 10.01.02: В устье пищевода рубцовая циркулярная стриктура с просветом до 4 мм.
Заключение: Рубцовая стриктура пищевода.
Рентгеноскопия пищевода от 3.10.01: Отмечается дисфагия при прохождении водорастворимого контраста и бария на уровне I физиологического сужения. Маленький глоток контрастного вещества проходит за несколько глотательных движений. Дисфагия смешанного генеза: имеется рубцовое сужение и психогенная. Затеков контрастного вещества не выявлено.
Заключение: Состояние после пластики пищевода желудочным стеблем, осложненное в раннем периоде несостоятельностью, в позднем - рубцовым сужением.
15.01.02 пациентке выполнена операция по предлагаемой методике с закрытием питающей еюностомы. Из верхнесрединного лапаротомного доступа выполнили сагиттальную диафрагмокруротомию, мобилизовали пищевод до верхней трети грудного отдела. Косо-поперечным разрезом на шее слева выделили шейный отдел пищевода, сдвигая грудино-ключично-сосцевидную мышцу и трахею, легировали сосуды пищевода и резецировали его. Дополнительно выполнили проксимальную резекцию желудка. Сформировали трансплантат из левой половины толстой кишки, выкроив антиперистальтический трансплантат на средней ободочной артерии.
Сформированный толстокишечный трансплантат провели в заднем средостении и вывели в рану на шее. Наложили колоэзофагоанастомоз «конец в конец» на шее.
Произвели мобилизацию аборального края толстокишечного трансплантата на протяжении 35-40 мм со стороны противобрыжеечного края и 1 см со стороны брыжеечного края. Нанесли на аборальном конце трансплантата циркулярный разрез серозно-мышечной оболочки в косом направлении, на брыжеечной части проходящий как можно ближе к месту резекции, на противобрыжеечной части располагающийся на 35-40 мм оральнее конца трансплантата.
Выполнили резекцию желудка с помощью аппаратов УО-40. При этом накладывали аппараты таким образом, чтобы сформировать свод желудка, образовывая тупой угол между большой кривизной и первым механическим швом, а также между первым и вторым механическим швами. Третий механический шов наложили по направлению к двенадцатиперстной кишке, отступя на расстояние до 3 см от второго механического шва, оставив место для выполнения анастомоза.
Повернули трансплантат вдоль своей оси на 90° против часовой стрелки таким образом, чтобы брыжеечная часть трансплантата располагалась по направлению механического шва в сторону двенадцатиперстной кишки.
Наложили два ряда швов между трансплантатом и культей желудка на участке между вторым и третьим механическими швами длиной до 3 см, формируя анастомоз. При этом сформировали клапан путем инвагинации мобилизованного участка трансплантата в просвет культи желудка в виде дубликатуры с помощью наложения узловых швов на переднюю губу анастомоза с захватом края серозно-мышечной оболочки трансплантата, образовавшегося в результате циркулярного разреза, и серозно-мышечной оболочки культи желудка. Наложили серозно-мышечные швы, укрывая механические швы линий резекции.
Созданный свод желудка подшили к толстокишечному трансплантату, укрыв, таким образом, шов анастомоза и сформировав острый угол Гиса. Ранний послеоперационный период протекал без осложнений, декомпрессионный желудочный зонд удален на 6 сутки, кормление через рот начато на 10 сутки.
При контрольном исследовании через полгода после операции пациентка субъективно жалоб не предъявляет. При объективном обследовании:
ФГС от 19.08.02: В области устья пищевода находится анастомоз, сомкнут, проходим свободно тубусом аппарата 10 мм, слизистая розовая без воспалительных и рубцовых изменений. Слизистая толстокишечного «пищевода» обычной окраски, на 48 см от резцов клапанный толстокишечно-желудочный анастомоз, свободно проходим, по линии анастомоза дефектов нет, слизистая без воспалительных изменений. Также аппарат проведен в культю желудка. Слизистая желудка с признаками атрофии, дефектов слизистой нет. Пилорус сомкнут, свободно проходим, ДПК б\о.
Заключение: Состояние после пластики пищевода. ТКЖ-анастомоз с нормальной функцией. Атрофический гастрит.
Рентгеноскопия желудка №1491 от 20.08.02: Загрудинно располагается толстокишечный трансплантат пищевода. Пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в конец на уровне устья. Хорошо пропускает контраст. Трансплантат больше напоминает тонкую кишку по рельефу слизистой и контурам стенок, перистальтика в основном поступательная, но имеются и антиперистальтические редкие волны с обратным забросом контраста.
Заключение: Состояние после загрудинной пластики пищевода толстокишечным трансплантантом.
При обследовании через 3 года:
Рентгеноскопия желудка №96 от 22.02.06: Пищеводно-толстокишечный анастомоз конец в конец на уровне устья, широкий, свободно пропускает барий. Толстокишечный трансплантат располагается загрудинно, в виде трубки, с неровным контуром из-за складок, которые больше напоминают утолщенные складки тонкой кишки, чем гаустрацию толстой. Имеется передаточная пульсация сердца на н/3 трансплантата с кратковременной задержкой контраста под этим участком. Перистальтика поступательная без антиперистальтических волн. Клапанный толстокишечно-желудочный анастомоз раскрывается до 19-20 мм, поступление контраста в желудок порционное.
Заключение: Состояние после загрудинной пластики пищевода толстокишечным трансплантатом.
По предлагаемому способу оперировано 6 пациентов с указанной патологией. Сроки наблюдения составляют до 3,5 лет. Осложнений в ближайшем отдаленном периодах не отмечено, отмечена хорошая функция арефлюксного механизма.
Таким образом, предлагаемый способ формирования толстокишечно-желудочного анастомоза при пластике пищевода позволяет уменьшить риск развития рефлюкса в толстокишечный трансплантат и его осложнений с помощью создания инвагинационного клапана из мобилизованного аборального конца трансплантата со стороны противобрыжеечного края и нанесения на аборальном конце трансплантата циркулярного разреза серозно-мышечной оболочки в косом направлении, улучшающего функцию клапана. Усиление арефлюксных свойств достигается за счет формирования свода желудка, а также образования угла Гиса с помощью наложения серозно-мышечных швов между культей желудка (сформированным сводом) и трансплантатом. Методика формирования соустья, заключающаяся в наложении двух рядов швов, укреплении линии швов анастомоза в области противобрыжеечной части с помощью наложения швов при формировании угла Гиса значительно уменьшают риск несостоятельности анастомоза. Моделирование желудка позволяет включить в процесс пищеварения весь орган, что благоприятно сказывается на состоянии пациента в отдаленном послеоперационном периоде.
Список литературы
1. Витебский Я.Д. Клапанные анастомозы в хирургии пищеварительного тракта. М.: Медицина, 1988. - 112 с. (С.21-23).
2. Оноприев В.И., Дурлештер В.М., Сиюхов Р.Ш. Двадцатилетний опыт загрудинной тотальной колоэзофагопластики с использованием арефлюксного анастомоза. Хирургия. - 2003, №6. - С.50-54.
3. Симич П. Хирургия кишечника. Бухарест: Медицинское издательство, 1979, 399 с. (С.360).
4. Степанов Э.А., Разумовский А.Ю. Антирефлюксная защита трансплантата при колоэзофагопластике. Грудная хирургия. - 1987, №4. - С.87-92.
