Неврозы. Психогенные заболевания

21.1. Общие критерии диагностики. Систематика психогенных расстройств

Хотя возможность возникновения психического расстройства вследствие психотравмирующего события признается большин­ством психиатров, выделение психогенных заболеваний в са­мостоятельную группу вызывает некоторые споры и система­тика этих заболеваний существенно различается в зависимости от традиций той или иной психиатрической школы.

В отечественной психиатрии диагностика психогенных за­болеваний традиционно основывается на констатации тесной связи между психотравмирующим событием, с одной сторо­ны, и течением и клиническими проявлениями расстройства психики, с другой. Наиболее четко эта связь сформулирована в триаде К. Ясперса (1910):

психогенное заболевание развивается непосредственно после воздействия психотравмы;

проявления болезни непосредственно вытекают из содер­жания психотравмы, между ними имеются психологичес­ки понятные связи;

течение заболевания тесно связано с выраженностью и актуальностью психотравмы; разрешение психотравмы приводит к прекращению или значительному ослаблению проявления болезни.

Хотя данные критерии не утратили своего значения до на­стоящего времени, их применение порой связано с некоторы­ми трудностями. Наиболее четко связь между психотравмиру­ющим событием и психическим расстройством прослеживает­ся при реактивных психозах. При мягких непсихотических рас­стройствах (неврозах) психотравма, как правило, существует продолжительно, что не позволяет точно соотнести во време­ни болезнь и существующую патогенную ситуацию. Сам боль­ной не всегда способен осознать связь имеющихся расстройств с психотравмой, поскольку при неврозах обычно активно ис­пользуются механизмы психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4), которые предполагают непроизвольное вытесне­ние из сознания человека эмоционально неприятной инфор­мации для сохранения психического равновесия. Использова­ние защитных механизмов приводит также к тому, что утра­чиваются психологически понятные связи между психотравмой и проявлениями болезни.

Обращает на себя внимание тот факт, что в одинаковой ситуации психогенные заболевания развиваются далеко не у всех людей. Это свидетельствует о существенной роли инди­видуальных личностных особенностей, черт врожденной пси­хофизиологической конституции (темперамента) в развитии психогений. Участие наследственных факторов (возможно, через посредство личности) подтверждается генеалогическими исследованиями и анализом заболеваемости неврозами у близ­нецов. Это еще раз подчеркивает условность границы между эндогенными и психогенными заболеваниями.

В отличие от эндогенных заболеваний неврозы и реактив­ные психозы никогда не возникают и не прогрессируют на фоне психологического благополучия. Отсутствие каких-либо органических изменений в головном мозге определяет харак­терный для данной группы болезней благоприятный прогноз. Ведущая роль психологического дискомфорта в генезе жалоб больных позволяет рассчитывать на высокую эффективность психотерапевтических методов. Все это подтверждает практи­ческую значимость выделения данных болезней в самостоятель­ную группу.

Особое внимание при диагностике психогенных заболеваний следует уделять преморбидным особенностям личности больных (см. главу 13). При психогениях болезненные расстройства не­посредственно вытекают из существовавших до болезни харак­терологических черт. Длительное существование болезни при­водит к усугублению и заострению этих черт. При прогреди- ентных эндогенных заболеваниях (шизофрении, эпилепсии), напротив, происходят преображение личности, утрата индиви­дуальных различий, приобретение черт характера, которые никогда прежде не прослеживались.

Классификация психогений также вызывает некоторые труд­ности. В русской психиатрии принято выделять тяжелые рас­стройства с выраженным нарушением поведения {реактивные психозы) и мягкие состояния без утраты критики {неврозы). Вместе с тем следует учитывать, что резкой грани между дан­ными заболеваниями нет. Так, термином «истерия» обычно обозначают и истерический невроз, и истерические реактив­ные психозы, поскольку в основе развития этих болезней ле­жат сходные психологические механизмы. Еще большую труд­ность представляет четкое отделение неврозов от патологичес­ких черт характера - психопатий (см. главу 22), посколькуневрозы нередко бывают проявлением декомпенсации психо­патий и наблюдаются у психопатических личностей значитель­но чаще, чем в среднем в популяции. На практике почти постоянно обнаруживается связь истерической психопатии с истерическим неврозом и психастении (тревожно-мнительной личности) - с неврозом навязчивости.

В прошлом неоднократно для обозначения психогений предлагались термины, описывающие сущность психотравми- рующей ситуации: «тюремный психоз», «железнодорожный параноид», «психозы военного времени». Довольно часто ис­пользуется термин «ятрогения», означающий психическое рас­стройство, возникшее вследствие неосторожных, психологи­чески неоправданных высказываний врача. В большинстве случаев конкретное содержание психотравмирующей ситуации, хотя и имеет некоторое значение для психотерапии, но само по себе не определяет течения и прогноза болезни и должно рассматриваться только в сопоставлении с личностными осо­бенностями пациента.

Для обозначения неврозов нередко используют термин «по­граничные расстройства». Содержание этого термина не впол­не определенно, поскольку он может означать расстройства, находящиеся на границе между психозами и неврозами или на границе между болезнью и психическим здоровьем. Для обо­значения мягких кратковременных психологически понятных, тесно связанных с очевидной психотравмирующей ситуацией расстройств более оправданно использование термина «невро­тические реакции ». Хотя совет врача и эпизодический прием психотропных средств бывает нередко полезен лицам с невро­тическими реакциями, данные явления не рассматриваются как патология. Обычно невротические реакции непродолжи­тельны (несколько дней) и проходят без специального лече­ния.

В МКБ-10 систематика психогений основана на выделе­нии ведущего синдрома. При этом тяжелые психотические реактивные депрессии отнесены к классу аффективных пси­хозов , а реактивные параноиды рассматриваются вместе с шизофренией и другими бредовыми расстройствами . Большинство других психогенных заболеваний отнесено к классу («невротические, связанные со стрессом и сома- тоформные расстройства»). Симптомы, наблюдаемые при ис­терических психозах и истерическом неврозе, включены в не­сколько подгрупп ( - «диссоциативные/конверсионные расстройства», - «соматоформные расстройства»). Раз­личные проявления невроза навязчивостей включены в под­группы , и . В подгруппе собраны тяжелые психотические и мягкие невротические реакции на тяжелый острый стресс.

21.2. Реактивные психозы

21.2.1. Клинические варианты реактивных психозов

Среди реактивных психозов выделяют кратковременные, про­текающие несколько часов или дней расстройства (аффектив­но-шоковые реакции, истерические психозы) и затяжные, продолжающиеся недели и месяцы состояния (реактивная деп­рессия и реактивный параноид).

Реактивные психозы встречаются в клинической практике относительно редко. Хотя точные данные о распространенно­сти получить довольно трудно из-за кратковременности и склонности к самопроизвольному разрешению, количество та­ких больных в десятки раз меньше, чем больных шизофрени­ей и МДП. Несколько чаще встречается реактивная депрессия. Частота реактивных психозов может возрастать в периоды мас­совых бедствий (война, землетрясение и пр.).

Аффективно-шоковая реакция (острая реакция на стресс) развивается в результате чрезвычайно сильной одномо­ментной психотравмы. Субъект является непосредственным участником или свидетелем трагических событий (катастрофы, кораблекрушения, пожары, убийство, акты жестокого наси­лия и пр.). Сила психотравмирующего фактора такова, что она может вызвать расстройство психики практически у любого человека. Наблюдается либо реактивный ступор (невозмож­ность двигаться, отвечать на вопросы, неспособность предпри­нять какие-либо действия в угрожающей жизни ситуации, «ре­акция мнимой смерти»), либо реактивное возбуждение (хаотич­ная активность, крик, метание, паника, «реакция бегства»). И в том, и в другом случае психоз сопровождается помраче­нием сознания и последующей частичной или полной амнези­ей. Беспорядочная активность или неадекватная бездеятель­ность в этом случае нередко является причиной гибели людей: так, возбужденный больной может во время пожара выпрыг­нуть из окна. Именно аффективно-шоковые реакции служат причиной опасной паники в людных местах во время катаст­роф. Подобные психозы весьма кратковременны (от несколь­ких минут до нескольких часов). Специального лечения, как правило, не требуется. В большинстве случаев прекращение опасной ситуации приводит к полному восстановлению здоро­вья, однако в некоторых случаях пережитые события продол­жают долгое время беспокоить пациента в виде навязчивых вос­поминаний, кошмарных сновидений, это может сопровождать­ся печалью по поводу гибели близких, утраты имущества и жилья. Для обозначения таких расстройств используется тер­мин «посттравматическое стрессовое расстройство » (постграв- матический невроз) ,

В ситуациях значительной угрозы социальному статусу па­циента (судебное разбирательство, мобилизация в действую­щую армию, внезапный разрыв с партнером и пр.) возможно возникновение истерических психозов. По механизму возник­новения эти расстройства не отличаются от других истеричес­ких феноменов (функциональные обратимые нарушения пси­хической деятельности, основанные на самовнушении и кон­версии внутренней тревоги в яркие демонстративные формы поведения), однако степень выраженности достигает психоти­ческого уровня, критика резко нарушена. Органические по­ражения головного мозга в анамнезе, демонстративные черты личности (см. раздел 13.1) предрасполагают к возникновению истерических психозов. Клинические проявления истерических психозов крайне многообразны: амнезия, психомоторное воз­буждение или ступор, галлюцинации, помрачение сознания, судороги, расстройства мышления. Довольно часто в картине заболевания отчетливо проступают черты психического регрес­са - детскость, дурашливость, беспомощность, дикость. Наи­более часто выделяют следующие состояния.

Пуэрилизм проявляется детским поведением. Больные заяв­ляют, что они «еще маленькие», называют окружающих «дя­деньками» и «тетеньками», играют в куклы, скачут верхом на палке, катают по полу коробочки, как машины, просятся «на ручки», хнычут, сосут палец, высовывают язык. При этом они говорят с детской интонацией, строят смешные гримасы.

Псевдодеменция - это мнимая утрата простейших знаний и умений. На самые элементарные вопросы больные дают неле­пые ответы («дважды два - пять»), но обычно в плане зада­ваемого вопроса (мимоответы). Пациенты демонстрируют, что не могут одеться, самостоятельно есть, не знают, сколько пальцев на руках и пр. Обращает на себя внимание утрата тех навыков и знаний, которые являются настолько прочными, что по закону Рибо должны сохраняться даже при очень глу­боком слабоумии.

Истерическое сумеречное расстройство (истерическая фуга, истерический транс, истерический ступор) воз­никает внезапно в связи с психотравмой, сопровождается на­рушением ориентировки, нелепыми действиями, иногда ярки­ми галлюцинаторными образами, отражающими психотравми- рующую ситуацию. По миновании психоза отмечается амне­зия. Обычно наблюдается нарушение ориентировки: больные не могут сказать, где находятся, путают время года.

Больной 31 года, младший научный сотрудник, доставлен род­ственниками в московскую психиатрическую клинику для обследова­ния после перенесенного психоза.

С детства отличался общительностью, танцевал в детском ансам­бле, в институте участвовал в самодеятельности. Пользовался успе­хом у женщин. Женился на однокласснице, дочери обеспеченных родителей. Живут в квартире, купленной на деньги родителей жены, имеют сына 9 лет. В последние годы жена неоднократно упрекала его в ветрености, невнимании к семье, угрожала разводом. В этой ситуации всегда извинялся, клялся в верности, однако поведения своего не менял. Получив точные доказательства измены, жена уст­роила скандал и потребовала развода. После этого больной оделся, хлопнул дверью и исчез на месяц. Жена выяснила, что он не появ­лялся ни на работе, ни у своих родителей, но найти его так и не смогла.

Сам больной в последующем не мог вспомнить, как он оказался на вокзале г. Тамбова. Подошел к служителю станции и стал зада­вать странные вопросы: «Что это за город?», «Какое число?». По­скольку больной не мог назвать своего имени и адреса, был вызван психиатр, и пациента доставили в областную психиатрическую боль­ницу, где он находился в течение месяца под фамилией «Неизвест­ный». Все это время не мог вспомнить своего имени, профессии, места жительства. Удивлялся, глядя на обручальное кольцо: «Ведь где-то и жена есть! Может, и дети...». Примерно через месяц по­просил, чтобы ему дали телефон, потому что «палец сам хочет на­брать какой-то номер». Поскольку номер оказался семизначным, стали звонить в Москву и быстро нашли жену больного. Был рад приезду жены, с интересом выслушал сведения о себе, просил про­щения за проступки, которые он совершенно не помнит.

В московской психиатрической клинике никаких психических расстройств обнаружено не было. Больной хорошо адаптирован в отделении, охотно общается с соседями по палате. Благодарит вра­чей за то, что «вернули ему память».

При синдроме Ганзера все перечисленные выше рас­стройства могут возникать одновременно. Беспомощность в от­ветах на простейшие вопросы, неспособность правильно на­звать части тела, различить правую и левую сторону сочетает­ся у данных больных с детскостью и дезориентировкой. Отве­ты, хотя и неправильные, свидетельствуют о том, что паци­ент понимает смысл заданного вопроса (миморечь, мимогово- рение). Могут наблюдаться галлюцинации. Впервые синдром описан С. Ганзером (1898) в ситуации судебного разбиратель­ства, однако он может возникнуть и вследствие других психо­травм. Сходные с синдромом Ганзера проявления имеет син­дром «одичания», проявляющийся животным поведением. Больной ходит на четвереньках; лакает еду из тарелки; воет, как волк; скалит зубы, пытается укусить.

Типичный бред при истерических психозах развивается ред­ко - чаще наблюдаются бредоподобные фантазии (см. раздел 5.2.1), в виде ярких, нелепых, эмоционально окрашенных высказываний, которые очень изменчивы по фабуле, нестой­ки, легко обрастают новыми подробностями, особенно когда собеседник проявляет к ним интерес.

Истерические психозы обычно непродолжительны, тесно связаны с актуальностью психотравмирующей ситуации, все­гда завершаются полным выздоровлением, могут проходить без специального лечения. Реактивная депрессия и реактивный параноид обычно более продолжительны, часто требуют вме­шательства психиатра.

Симптоматика реактивной депрессии вполне соответствует понятию «депрессивного синдрома» (см. раздел 8.3.1), что проявляется выраженным чувством тоски, беспомощностью, иногда заторможенностью, часто суицидальными мыслями и действиями. В отличие от эндогенной депрессии все пережи­вания тесно связаны с перенесенной психотравмой. Обычно причинами реактивной депрессии являются ситуации эмоцио­нальной утраты - смерть близкого человека, развод, увольне­ние или выход на пенсию, переезд из родных мест, финансо­вый крах, ошибка или проступок, который может отразиться на всей последующей жизни. Любое напоминание о травми­рующем событии или, наоборот, одиночество, предраспола­гающее к печальным воспоминаниям, усиливают остроту пе­реживания больного. Идеи самообвинения, самоуничижения отражают имеющуюся психотравму. Больные винят себя в смерти любимого, в нерасторопности, в том, что не смогли сохранить семью. Хотя подобные состояния могут быть про­должительными, иногда завершаются самоубийством, своевре­менная помощь врача приводит к полному выздоровлению. Повторных приступов депрессии у таких больных обычно не возникает.

Больной 32 лет, инженер-строитель, поступил в клинику пос­ле неудачной попытки самоповешения.

Наследственность не отягощена. Вырос в интеллигентной семье. Отец отличался строгостью, полностью управлял всей семейной жиз­нью. Умер от инфаркта миокарда. Мать простая, душевная, забот­ливая. Старшая сестра активная, деятельная. После смерти отца взяла всю инициативу в семье в свои руки. Сам больной всегда был очень послушен, привязан к матери, хорошо учился. С отличием закончил институт. По распределению работал на стройке прорабом. Женился, родилась дочь.

Был замечен начальством как ответственный и сообразительный специалист. Уже через год после окончания института был назначен сначала инженером, а потом заместителем начальника строительного управления. Был доволен служебным ростом, но постоянно испы­тывал тревогу при необходимости принять ответственное решение, вынужден был часто советоваться с начальником. Однако тот не всегда понимал его неуверенность, стремился продвинуть его по службе. На время своего обучения в Академии народного хозяйства возложил на него обязанности руководить всем управлением. Это вызвало сильную тревогу у больного, но возразить начальнику он не решился. В первые же дни почувствовал, что совершенно не справ­ляется с руководством. Боялся любого отступления от закона, про­являл ненужное упрямство, несговорчивость. Дома не мог ничем заниматься, потому что все время обдумывал свое поведение на ра­боте. Нарушился сон. Жена мягко упрекала больного в том, что он избегает близости с ней. Не занимался ребенком и домашним хо­зяйством. После очередной зарплаты рабочие-строители пришли тол­пой к нему в кабинет с обвинениями, поскольку заработок оказался значительно меньше, чем при прежнем начальнике. В этот вечер не мог уснуть, много курил. Жена была обеспокоена, следила за ним. Заметила, как он взял веревку и закрылся в ванной; закричала и потребовала открыть дверь.

При поступлении больной подавлен; винит себя в том, что не смог справиться с работой; называет себя «импотентом», сожалеет, что жена связалась с таким «никудышным человеком». Замкнут. Не ищет встречи с врачом, не видит никаких перспектив в жизни. После лечения антидепрессантами и психотерапевтических бесед с врачом настроение значительно улучшилось, почувствовал «вкус жизни». Намерен найти себе более подходящее место работы, не связанное с высокой ответственностью. В течение последующих 10 лет наблюдения подобных приступов не повторялось.

Как уже было указано, тяжелые психотические реактивные депрессии в МКБ-10 обозначаются как однократный депрес­сивный приступ . Менее тяжелые состояния подавленно­сти, тесно связанные со стрессом, иногда обозначают как «депрессивный невроз» ,

Реактивный параноид - бредовый психоз, возни­кающий как реакция на психологический стресс. Такой бред обычно несистематизирован, эмоционально насыщен (сопро­вождается тревогой, страхом), изредка сочетается со слуховы­ми обманами. В типичных случаях возникновению психоза способствуют внезапная смена обстановки, появление большо­го количества незнакомых людей (военные действия, длитель­ные переезды по незнакомой местности), социальная изоля­ция (одиночное заключение, иноязычная среда), повышенная ответственность человека, когда любая ошибка может стать причиной серьезных последствий. Примером реактивного па- раноида могут быть «железнодорожные параноиды», возникав­шие нередко в прежние годы, когда поездки на поезде про­должались много дней, были сопряжены с постоянным стра­хом отстать от поезда, потерять вещи, оказаться добычей бан­дитов. Социальная изоляция, вероятно, является причиной появления бреда у тугоухих, которым начинает казаться, что люди скрывают от них что-то, замышляют недоброе, обсуж­дают их между собой. К реактивным параноидам относят и индуцированный бред, возникающий у примитивных личнос­тей, постоянно проживающих вместе с душевнобольным и слепо верящих в справедливость его суждений (см. раздел 5.2.1). Особенно часто реактивные параноиды наблюдались в военное время.

Больной 29 лет, офицер-артиллерист, поступил в психиатри­ческую клинику в связи с неправильным поведением, страхом пре­следования.

Наследственность не отягощена. Родился в Подмосковье в семье профессионального военного. Учился средне, в старших классах ре­шил поступать в военное училище. В последние годы обучения в училище женился. Был назначен на службу в Германию, где про­живал с женой и родившимся ребенком. Получал хорошую заработ­ную плату, много работал по дому, стремился освободить жену от лишних забот.

После распада Варшавского Договора был переведен на службу в Грузию, где участвовал в военных действиях. Жена в это время про­живала в Подмосковье у своих родителей. Не мог связаться с же­ной: она около 3 мес не имела о нем никаких сведений. Его приезд в отпуск жена встретила холодно; обвиняла его в том, что он их бросил. Друзья и соседи намекали больному, что жена не очень его ждала, что у нее есть другой. Гуляя с сыном, встретил жену и ее любовника. Произошла драка, в которой любовник сильно избил больного. Ушел жить к родителям. Был подавлен, не спал, пере­живал несправедливость ситуации. Стал замечать, что люди на ули­це обращают на него внимание. Уехал из своего города в Москву к тете, пока «в городе улягутся слухи». Однако в электричке заметил людей, которых считал друзьями любовника жены. Решил, что они и в Москве будут его преследовать. От вокзала ехал, путая дорогу, пытался оторваться от преследователей. Тетя сразу заметила его не­лепое поведение и высказывания, настояла на лечении у психиатра.

В клинике растерян, с подозрением относится к другим боль­ным. Находит, что они похожи на кого-то из его родственников. С безграничным доверием относится к врачам, ищет у них спасения от преследователей. Винит себя в том, что не сдержался и вступил в драку («Надо было мне просто от нее уйти»). Признается, что про­должает любить жену и готов простить ей измену. Мысли о пресле­довании на фоне лечения нейролептиками постепенно дезактуализи- ровались в течение 9-10 дней. В дальнейшем удивлялся нелепости своих страхов, высказывал намерение оставить службу в армии, по­мириться с женой и поселиться вместе («Это я виноват, что бросил ее на три месяца без средств к существованию. Что ей еще остава­лось делать?»). При выписке поддерживающего лечения не назнача­лось, в течение последующих 9 лет наблюдения к психиатрам не обращался.

В большинстве случаев при реактивном параноиде бред нестоек, хорошо поддается лечению психотропными средства­ми (нейролептиками и транквилизаторами); исчезает без лече­ния, если психотравмирующая ситуация разрешается.

21.2.2. Этиология и патогенез реактивных психозов

Хотя психотравма является очевидной и основной причиной реактивных психозов, остается не вполне ясно, почему в сход­ных патогенных ситуациях психозы развиваются лишь у неболь­шого числа потерпевших. Факторами, способствующими раз­витию психозов, считают нарастающее утомление, постоянное напряжение, сопутствующие соматические заболевания, пере­несенные в прошлом травмы головы, недостаток сна, инток­сикации (в том числе алкоголизацию).

Сам характер психотравмирующего события в некоторой степени определяет характер психических расстройств: опасная для жизни катастрофа - аффективно-шоковые реакции; ситу­ация эмоциональной утраты - реактивную депрессию; неопре­деленная ситуация, предполагающая возможную угрозу в бу­дущем, - реактивные параноиды.

Важное значение для формирования психотической реакции могут иметь преморбидные особенности личности, сложивша­яся система жизненных ценностей. Предполагается, что пси­хоз возникает тогда, когда ущемляются наиболее важные, ключевые для личности потребности («ключевое переживание» по Э. Кречмеру, 1927). Можно проследить заметную корре­ляцию затяжных реактивных параноидов с застревающими (па­ранойяльными) чертами личности пациента, которые прояв­ляются склонностью к образованию сверхценных и паранойяль­ных идей. Реактивная депрессия может развиваться у личнос­ти любого типа, однако легче она возникает у педантичных и дистимических личностей, исходно склонных к пониженной самооценке, пессимизму, предпочитающих в стрессовой ситу­ации приписывать себе ответственность за любые неудачи. Считается, что вероятность возникновения аффективно-шоко­вых реакций мало зависит от личностных особенностей инди­вида.

21.2.3. Дифференциальная диагностика

Диагностика аффективно-шоковых реакций и истерических психозов обычно не представляет больших сложностей. Иног­да такие психозы проходят до того, как пациент попадает к врачу, и диагностику приходится проводить по анамнестичес­ким данным (например, при судебно-психиатрической экспер­тизе).

Гораздо большие сложности вызывает диагностика реактив­ной депрессии и реактивного параноида, поскольку, как из­вестно, психотравма может провоцировать возникновение эн­догенных психозов (МДП и шизофрении). Основное значение для дифференциальной диагностики имеет триада К. Яспер- са. Для реактивных психозов характерно не только их возник­новение после психотравмы, но и тесная связь с травмирую­щим событием во всех проявлениях болезни. Все мысли па­циента сконцентрированы на травмирующем событии. Он по­стоянно возвращается в беседе к одной и той же беспокоящей его теме. Напротив, отчетливая наследственная отягощен- ность, аутохтонный (не зависящий от актуальности пережива­ний) характер течения заболевания, заметная ритмичность, периодичность симптоматики, появление атипичных, не свя­занных с психотравмой симптомов (например, психического автоматизма, кататонии, мании) свидетельствуют против ре­активного психоза.

Следует учитывать, что реактивные психозы являются бла­гоприятно протекающими функциональными расстройствами, поэтому появление и нарастание любой негативной симптома­тики (изменений личности, интеллектуально-мнестического дефекта) должно рассматриваться как явление, несовместимое с диагнозом реактивного психоза.

21.2.4. Лечение реактивных психозов

Первой проблемой, с которой приходится сталкиваться врачу при возникновении реактивного состояния, являются психомо­торное возбуждение, паника, тревога и страх. В большинстве случаев эти явления можно купировать внутривенным или внут­римышечным введением транквилизаторов (диазепама до 20 мг, лоразепама до 2 мг, алпразолама до 2 мг). При неэффективно­сти транквилизаторов назначают нейролептики (аминазин до 150 мг, тизерцин до 100 мг, хлорпротиксен до 100 мг).

Аффективно-шоковые реакции часто проходят без специаль­ного лечения. Большее значение имеют помощь больному в угрожающей ситуации и предотвращение паники. Для предуп­реждения развития посттравматического стрессового расстрой­ства назначаются мягкие транквилизаторы и антидепрессанты, проводят психотерапию.

Истерические психозы довольно хорошо лечатся с помощью директивных методов психотерапии (внушение в бодрствующем состоянии, гипноз, наркогипноз). Хороший эффект могут дать небольшие дозы нейролептиков (аминазина, тизерцина, не- улептила, сонапакса). Иногда применяют лекарственное рас- тормаживание (см. раздел 9.3).

Лечение реактивной депрессии начинают с назначения се- дативных антидепрессантов и транквилизаторов (амитриптили- на, миансерина, алпразолама, диазепама). Пожилым и сома­тически ослабленным пациентам рекомендуется назначать сред­ства с наименьшим количеством побочных эффектов (флувок- самин, герфонал, азафен, лоразепам, нозепам). Как только пациент начинает проявлять интерес к беседе с врачом, начи­нается психотерапевтическое лечение. Во многих исследованиях показана эффективность рациональной (и сходной с ней ког­нитивной) психотерапии. Путем логических рассуждений, в которых пациент принимает активное участие, врач пытается показать ошибочность пессимистических воззрений пациента, выявить конструктивные пути выхода из ситуации, ориенти­ровать больного на интересные и доступные для него цели. Не следует просто навязывать пациенту свою точку зрения - луч­ше внимательно выслушать его и найти в его высказываниях те, которые помогут ему справиться с психотравмирующим со­бытием.

Лечение реактивных параноидов начинают с введения ней­ролептиков. В зависимости от ведущей симптоматики выби­рают седативные (при тревоге, растерянности, психомоторном возбуждении) или собственно антиисихотические средства (при подозрительности, недоверчивости, бреде преследования). Из седативных средств можно использовать аминазин, хлорпротик- сен, тизерцин (иногда в сочетании с бензодиазепиновыми транквилизаторами), из антипсихотических чаще других ис­пользуются галоперидол (до 15 мг в сутки) и трифтазин (до 30 мг в сутки). В дальнейшем также проводится психотера­пия, способствующая поиску конструктивных путей преодоле­ния травмирующей ситуации.

21.3. Неврозы

Под неврозами традиционно понимают непсихотические рас­стройства, нередко связанные с длительными, тяжело пере­живаемыми конфликтными ситуациями. Эти расстройства но­сят функциональный (неорганический) характер, обычно со­провождаются нарушениями в соматовегетативной сфере, при этом больные сохраняют критику, понимают болезненный ха­рактер имеющихся симптомов, стремятся избавиться от них.

Термин «невроз» применяется в медицине с XVIII в. [Кул- лен У., 1776], однако его понимание существенно различает­ся в различных психиатрических школах. С развитием нозоло­гического направления в психиатрии этот термин все чаше употребляется для обозначения группы психогенных функцио­нальных, благоприятно протекающих заболеваний с мягкой симптоматикой. В этом смысле от понятия «невроз» следует отличать термин «невротический уровень расстройств», указы­вающий на мягкие проявления болезни вне зависимости от ее природы (см. раздел 3.3).

Хотя течение неврозов в целом благоприятное, длительность заболевания может быть различной. В большинстве случаев наблюдается полное выздоровление. Однако нередко лечение растягивается на многие годы. Патологические стереотипы по­ведения больных становятся привычными, меняется стиль жиз­ни. Больные «сживаются с неврозом», подстраивают все свое поведение под требования болезни. В этом случае выздоров­ления не наступает. Подобное хроническое болезненное состо­яние обозначают как «невротическое развитие личности » (см. раздел 13.2).

Единой классификации неврозов не существует. В МКБ-10 деление основано на указании ведущего симптома: фобии , приступов страха, паники , навязчивостей , тоски, подавленности , конверсионных психических и неврологических расстройств , соматовегетативной дисфункции , боли , астении , деперсонализации .

Поскольку соматовегетативные расстройства - почти обя­зательное проявление любого невроза (см. главу 12), в про­шлом предлагалось выделять неврозы по органу, нарушения которого наблюдаются: «кардионевроз», «ангионевроз», «не­вроз желудка», «невроз кишечника». Современные представ­ления о патогенезе неврозов и клиническая практика показы­вают бессмысленность таких терминов, поскольку болезнь обус­ловлена в первую очередь мозговой дисфункцией, при этом собственно в органах очевидной патологии не находят.

В отечественной психиатрии наиболее часто выделяют 3 ва­рианта невроза: неврастения, невроз навязчивых состояний, истерический невроз. Выделение ипохондрического невроза в качестве самостоятельного заболевания не распространено, поскольку соматовегетативная дисфункция и озабоченность со­стоянием своего здоровья свойственны больным с любым ти­пом невроза. Следует подчеркнуть, что сущность соматичес­ких расстройств принципиально различается при различных ва­риантах неврозов: демонстративность, стремление обратить на себя внимание - при истерии; страх, тревожные опасения - при неврозе навязчивостей; чувство усталости, истощения - при неврастении. Также ограниченно применяется диагноз «депрессивный невроз», поскольку снижение настроения явля­ется важным симптомом любого невроза, однако оно никогда на„бывает столь выраженным, как при МДП.

Данные о распространенности неврозов противоречивы из- за расхождения в существующих классификациях (приводятся данные 2-20 % населения). Кроме того, известно, что боль­шая часть больных с неврозами либо не обращаются к врачам, либо проходят лечение у терапевтов, невропатологов и других специалистов. Среди обращающихся к психиатрам больные неврозом составляют 20-25 %. Большая часть больных - жен­щины, преобладают лица молодого и зрелого возраста (до 50 лет).

21.3.1. Клинические проявления различных неврозов

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важ­нейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздра­жительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо перено­сят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жа­луются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «рабо­тает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопро­вождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоя­тельность. Важным симптомом является расстройство сна: на­блюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонли­вость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущен­ное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомле­нию. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.

Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, не­вропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в рабо­те сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, им­потенцию. При объективном обследовании могут быть выяв­лены колебания артериального давления, экстрасистолии, что является основанием для постановки диагнозов «вегетососуди- стая дистония», «диэнцефальный синдром», «дискинезия же­лудочно-кишечного тракта» и пр.

Среди больных неврастенией преобладают женщины и мо­лодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболева­ние легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.

Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом. Катамнестические исследования показали, что че­рез 10-25 лет после обращения к врачу около 3 / 4 больных были практически здоровыми или отмечали стойкое улучшение са­мочувствия.

В последние годы диагноз «неврастения» стал ставиться значительно реже, чем в начале века, поскольку нередко в качестве причины астенизации обнаруживают скрытую депрес­сию или истероформную симптоматику.

Невроз навязчивости (обсессивно-фобический невроз) объ­единяет ряд невротических состояний, при которых у больных возникают навязчивые мысли, действия, страхи, воспомина­ния, воспринимаемые ими как болезненные, чуждые, непри­ятные, от которых пациенты, однако, не могут самостоятель­но освободиться.

Мужчины и женщины заболевают этой формой невроза примерно с одинаковой частотой. Важную роль в возникнове­нии заболевания, вероятно, играет конституционально-лично- стная предрасположенность. Среди больных преобладают лица «мыслительного» типа, склонные к логике, самоанализу (реф­лексии), стремящиеся сдерживать внешнее проявление эмо­ций, тревожно-мнительные личности. Один из вариантов пси­хопатий - психастения почти постоянно проявляется более или менее выраженными навязчивостями. В МКБ-10 психастения указана в разделе неврозов ,

Чаще всего ведущей симптоматикой невроза навязчивости являются страхи (фобии). Нередко возникает страх заболеть тя­желыми соматическими и инфекционными заболеваниями : кардиофобия, сифилофобия, канцерофобия, спидофо­бия. Часто страх вызывает пребывание в замкнутом простран­стве, транспорте, метро, лифте (клаустрофобия), выход на улицу и нахождение в людном месте (агорофобия) , при­чем иногда страх возникает тогда, когда больные только пред­ставляют себе эту неприятную ситуацию. Страдающие фобия­ми всячески стараются избежать ситуации, которая вызывает у них страх: не выходят на улицу, не пользуются транспортом и лифтом, тщательно моют и дезинфицируют руки. Чтобы избавиться от страха заболеть раком, они часто обращаются к врачам с просьбой провести необходимые обследования. Ре­зультаты этих обследований несколько успокаивают больных, но обычно не надолго. Ситуация ухудшается из-за того, что в связи с повышенным вниманием к своему здоровью больные замечают даже самые незначительные отклонения в работе внутренних органов. Порой у них возникают неопределенные боли и неприятные ощущения, которые они расценивают как признаки тяжелой болезни.

Иногда невроз проявляется затруднением в исполнении при­вычных действий из-за того, что больной почему-либо опаса­ется неудачи (невроз ожидания). Так может возникнуть психо­генная импотенция у лиц, опасающихся, что их возраст или длительный перерыв в сексуальных отношениях могут повли­ять на потенцию. Иногда невроз ожидания является причиной профессиональной несостоятельности у музыкантов, спортсме­нов, акробатов после незначительной травмы.

Несколько реже проявлением невроза становятся навязчивые мысли (обсессии) . Больные не могут избавиться от на­вязчивых воспоминаний, бессмысленно пересчитывают окна, проезжающие машины, по многу раз повторяют в уме литера­турные отрывки («мыслительная жвачка»). Пациенты понима­ют болезненный характер этих явлений, жалуются на то, что подобный избыток мышления мешает им выполнять служебные обязанности, утомляет и раздражает их. Особенно тяжело пе­реживают больные возникновение контрастных навязчивостей, которые выражаются в мыслях о том, что они могут совершить поступок, недопустимый с точки зрения этики и морали (не­цензурно браниться в общественном месте, совершить наси­лие, убить собственного ребенка). Больные тяжело пережива­ют подобные мысли и никогда их не реализуют.

Наконец, возможно возникновение навязчивых действий (компульсий) , например навязчивое мытье рук; возвра­щение домой с тем, чтобы проверить, закрыта ли дверь, выключен ли утюг и газ. Часто подобные действия приобре­тают символический характер и совершаются в качестве неко­торого «магического» действия с тем, чтобы уменьшить трево­гу и снять напряжение (ритуалы). У детей навязчивые действия при неврозе нередко выражаются в тиках. Изолированные дет­ские тики обычно благоприятно протекают и полностью исче­зают с завершением пубертатного периода. Их следует диф­ференцировать от генерализованных тиков - синдромом Жиля де ля Туретта (см. раздел 24.5).

Некоторые специалисты отдельно выделяют панические ата­ки - повторяющиеся приступы интенсивного страха, обычно длительностью менее часа (см. раздел 11.2). В этих случаях прежде нередко ставили диагноз «симпатоадреналовый криз» или «диэнцефальный синдром». Считается, что большая часть таких вегетативных пароксизмальных приступов тесно связана с хроническим стрессом, обычно одновременно на­блюдается склонность к тревожным опасениям, фобиям.

Течение невроза навязчивостей нередко бывает длительным. Часто наблюдается постепенное расширение круга ситуаций, вызывающих страхи и навязчивости. Чаще, чем другие невро­зы, данное расстройство протекает хронически, приводит к формированию невротического развития личности. Вместе с тем даже при длительном течении большинству больных свой­ственны настойчивая борьба с болезнью, стремление любыми путями сохранить свой социальный статус и трудоспособность.

Больной 30 лет, профессиональный хоккеист, обратился в кли­нику психиатрии в связи с навязчивым страхом езды в транспорте.

Наследственность не отягощена. Родители не имеют высшего об­разования, в настоящее время на пенсии. Раннее развитие прошло без особенностей. Хорошо учился в школе, был несколько стесни­телен. Не любил, когда на него обращали внимание. Начал зани­маться спортом с 12 лет. Это отразилось на его успеваемости, но учителя относились к нему с пониманием и ставили хорошие оцен­ки. По протекции тренера поступил в институт физкультуры, одна­ко заканчивать институт не стал, так как был очень занят в соревно­ваниях. Имел несколько связей с женщинами, но ни одну из них не представлял себе в качестве жены. В спортивной команде всегда оценивался как «трудяга», но в последние годы тренер стал отме­чать, что «возраст дает о себе знать». В связи с этим постоянно обдумывал, чем ему заняться после прекращения спортивной карье­ры. Иногда плохо спал. Несколько лучше себя чувствовал после приема алкоголя, но не злоупотреблял им, так как боялся, что это отразится на его спортивных результатах. За год до настоящей гос­питализации проходил лечение у терапевта по поводу обострения язвенной болезни. Очень привязался к врачу, несколько раз звонил ей после, чтобы посоветоваться.

Около 3 мес назад на фоне плохого самочувствия (накануне из­рядно выпил) спускался в метро и почувствовал невероятный страх. Казалось, что умирает, что «сердце вот-вот выскочит из груди». Был вызван врач. Больной доставлен в больницу, однако ЭКГ оказалась нормальной; после введения успокаивающих средств больной был отправлен домой. Через день при попытке спуститься в метро при­ступ повторился. Не смог поехать на очередную тренировку. Не­сколько раз просил товарищей подвезти его на машине, ездил в такси. В легковой машине приступы не возникали, но чувствовал себя неспокойно, все время думал о своем сердце. Несколько раз такой же страх появлялся во время тренировок. Попросил дать ему отпуск, однако не чувствовал, что его состояние улучшается. Плохо засыпал по вечерам, обдумывал будущее. Обратился к врачу-тера­певту, лечившей его от язвы. Она посоветовала ему полечиться у психиатра, но больной заявил, что доверяет только ей. Около ме­сяца пролежал в гастроэнтерологическом отделении. Получал бета- блокаторы, транквилизаторы, витамины, физиолечение. Состояние не улучшилось. Вынужден был обратиться к тому психиатру, кото­рого рекомендовала ему врач-гастроэнтеролог.

При поступлении подавлен, с осторожностью относится к врачу- психиатру, удручен своим заболеванием. Заявляет, что часто испы­тывает боли в области сердца, порой настолько сильные, что возни­кает страх смерти. Считает, что никогда не подумал бы, что боль вызвана психическим расстройством, если бы врач, которому он доверяет, не убедил его в этом. Соглашается, что испытывает один из самых тяжелых периодов в его жизни. Понимает, что должен оставить занятия спортом, но не знает, чем он мог бы заняться в будущем.

Проведено лечение транквилизаторами (феназепам) и малыми дозами нейролептиков (этаперазин, сонапакс). Ежедневно с больным проводились психотерапевтические беседы. В клинике приступы страха не повторялись, однако в отпуск домой ездить отказывался, так как боялся, что станет плохо. Решил окончательно, что оставит занятия спортом. Разговаривал об этом с тренером, и тот обещал найти ему подходящую работу. Выписан через 3 мес в удовлетвори­тельном состоянии, благодарил врачей за помощь. К этому времени болей не возникало уже более 2 мес, однако, чтобы поехать домой, нанял такси.

Истерический невроз (диссоциативные расстройства, конвер­сионные расстройства) - это психогенное функциональное за­болевание, основным проявлением которого бывают крайне разнообразные соматические, неврологические и психические расстройства, возникающие по механизму самовнушения.

У женщин истерический невроз наблюдается в 2-5 раз чаще, чем у мужчин. Нередко заболевание начинается в юно­сти или в периоде инволюции (климакс). Среди заболевших преобладают лица с невысоким уровнем образования, художе­ственным типом высшей нервной деятельности, экстраверты, оказавшиеся в ситуации социальной изоляции (например, не­работающие жены военных). К возникновению заболевания предрасполагают черты психического инфантилизма (несамос­тоятельность суждений, повышенная внушаемость, эгоцент­ризм, эмоциональная незрелость, аффективная лабильность, легкая возбудимость, повышенная впечатлительность). Часто истерический невроз является декомпенсацией истерической психопатии и соответствующей акцентуации личности (см. раздел 13.1).

Патологические проявления при истерии крайне разнообраз­ны. Могут наблюдаться припадки (см. раздел 11.3), сомати­ческие, вегетативные и неврологические расстройства (см.

раздел 12.7). Проявления истерии могут напоминать эндоген­ные психические заболевания. Отчетливый психогенный харак­тер расстройств и демонстративный характер поведения паци­ентов нередко вызывают ощущение условной «желательности», психологической «выгодности» симптомов. Вместе с тем сле­дует отчетливо различать истерию, являющуюся болезнью, страданием, и симуляцию, которая не сопровождается внут­ренним дискомфортом. Поведение больного истерией - это не целенаправленное поведение человека, который знает, чего он хочет, а лишь способ избавиться от мучительного чувства безвыходности, нежелание признать свою неспособность спра­виться с ситуацией.

В отличие от органических заболеваний истерические на­рушения таковы, какими они представляются самим больным. Обычно это очень яркие, привлекающие внимание окружаю­щих расстройства. Дополнительные психотравмы, наличие большого количества наблюдателей усиливают истерическую симптоматику. Успокоение, действие седативных средств и алкоголя, гипноз приводят к ее исчезновению. Больные все­гда подчеркивают необычность, загадочность, уникальность имеющихся у них расстройств.

Перечислить все возможные симптомы не представляется возможным. Кроме того, симптоматика значительно меняется под влиянием социальных факторов. Распространенные в про­шлом веке истерические параличи, припадки и обмороки в наши дни сменились приступами головных болей, одышки и сердцебиения, потерей голоса, нарушением координации дви­жений, болями, напоминающими таковые при радикулите. Обычно у одного больного можно обнаружить несколько исте­рических симптомов одновременно.

Двигательные расстройства включают параличи, па­резы, чувство слабости в конечностях, атаксию, астазию-аба- зию, тремор, гиперкинезы, блефароспазм, апраксию, афо­нию, дизартрию, дискинезии вплоть до акинезии. В прошлом нередко наблюдались судороги .

Сенсорные нарушения проявляются разнообразными расстройствами чувствительности в виде анестезии, гипесте- зии, гиперестезии и парестезии (зуд, жжение), болями , потерей слуха и зрения. Нарушения чувствительности часто не соответствуют зонам иннервации. Истерические боли очень яркие, необычные, в различных частях тела (например, чувство сдавления головы обручем, внезапная боль в спине, ломота в суставах). Боли нередко становятся причиной оши­бочных хирургических диагнозов и даже полостных операций (синдром Мюнхгаузена ).

Соматовегетативные нарушения могут относиться к любой из систем организма. Желудочно-кишечные расстрой­ства - нарушения глотания, чувство комка в горле (globushystericus), тошнота, рвота, отсутствие аппетита (анорексия), метеоризм, запор, понос. Нарушения со стороны сердца и легких - одышка, чувство нехватки воздуха, боли в области сердца, сердцебиение, аритмия. Урогениталъная сфера - рези при мочеиспускании, чувство переполнения мочевого пузыря, сексуальные расстройства (вагинизм), мнимая беременность, викарные кровотечения.

Психические расстройства проявляются психогенной амнези­ей , истерическими иллюзиями и галлюцинациями, эмоциональной лабильностью, сопровождающейся рыданием, криком, громкими причитаниями.

В отличие от больных с неврозом навязчивости пациенты с истерией обычно не склонны ограничивать свои контакты в связи с заболеванием (принимают гостей лежа в постели или сидя в инвалидном кресле, разливают чай левой рукой, по­местив правую «парализованную» руку в повязку, охотно уча­ствуют в беседе в случае потери способности речи, объясня­ясь знаками и жестами), проявляя неожиданную индифферен­тность к тяжелым нарушениям в организме (labelleindifference).

Больная 28 лет, домохозяйка, обратилась в клинику с жало­бами на стягивающие головные боли, неприятные ощущения в ко­нечностях в виде онемения, покалывания, ползания мурашек, а так­же на частые боли в области сердца, чувство нехватки воздуха, тре­вогу и немотивированный страх.

Наследственность не отягощена. В детстве была капризна, тре­бовала к себе постоянного внимания. Рано научилась читать, до школы знала наизусть много стихов и песен. В школе училась хоро­шо, много занималась общественной работой, изучала иностранный язык. С большой ревностью отнеслась к рождению младшего брата (брат младше больной на 8 лет), резко ухудшились отношения с ро­дителями. По окончании школы уехала в Москву и поступила на фи­зико-математический факультет МГУ. Была чрезвычайно активна, об­щительна. Стремилась занять место лидера. Строго относилась к ок­ружающим, резко вычеркивала из своей жизни лиц, которые не соответствовали ее требованиям.

Уже на младших курсах института познакомилась с будущим му­жем. Первое время была влюблена, идеализировала его. Позже за­метно охладела к нему, чувствовала разочарование, однако вынуж­дена была оформить с ним брак, так как была беременна. Прило­жила большие усилия, чтобы до родов закончить институт и устро­иться на работу. После рождения ребенка вынуждена была сидеть с ним дома, хотя не чувствовала большой привязанности к сыну. Очень тяготилась этим. С мужем стали возникать бесконечные ссо­ры. На этом фоне появились приступы беспричинной тревоги. Все время чувствовала утомление, жаловалась на него мужу. Состояние ухудшалось всякий раз, когда он собирался уходить на работу. Муж решил взять отпуск, но весь месяц, пока он был дома и помогал ей, чувствовала себя очень плохо. Состояние улучшилось только тог­да, когда через год после родов вновь вышла на работу. Почувство­вала себя совершенно здоровой, решила поступить в аспирантуру.

За полтора года до госпитализации вынуждена была прекратить работу (НИИ, где она работала, закрыли; муж стал хорошо зараба­тывать и требовал, чтобы она сама воспитывала сына). Сразу почув­ствовала себя больной. Появились головные боли, как будто «голову стягивал обруч», неприятные ощущения в руках и спине, боли в области сердца. Пыталась избавиться от них физическими упражне­ниями. Вставала рано, до того, как проснутся муж и ребенок, бе­гала трусцой, купалась в проруби. Когда возвращалась домой, гото­вила завтрак и провожала мужа на работу. В этот момент чувствова­ла себя совершенно измотанной, обвиняла мужа в черствости. В се­мье участились ссоры. После очередной ссоры с мужем появились чувство нехватки воздуха, резкая слабость. Казалось, что провали­вается в глубокий туннель. Не могла говорить. Нарушился слух, не реагировала на слова окружающих. Была вызвана скорая помощь. Состояние было купировано введением каких-то успокаивающих средств. Было рекомендовано обратиться к психиатру.

В клинике спокойна, активна, охотно беседует с врачами и сту­дентами. Следит за собой, пользуется косметикой, хорошо приче­сана. Жалуется на неясные боли в области сердца и нехватку возду­ха, однако, разговаривая с врачом, дышит нормально. Во время посещений мужа бывает тревожна, иногда задыхается. Подобные приступы возникают и тогда, когда муж долго не приходит на сви­дание. Несколько раз не могла уснуть, вызывала дежурного врача. Рыдала, говорила, что ей ничего не поможет.

Были назначены антидепрессанты (азафен) и нейролептики в малых дозах (сонапакс, этаперазин). Одновременно проводилась пси­хотерапия. Рекомендовано возвращение к трудовой деятельности. Выписана в удовлетворительном состоянии, довольна проведенным лечением.

Течение истерического невроза обычно волнообразное, вы­раженность симптоматики связана с действием дополнительных психотравм. При отсутствии черт истерической психопатии ус­транение психотравмирующего фактора ведет к полному выздо­ровлению. При длительном существовании неразрешимого кон­фликта и при неэффективном лечении наблюдаются затяжное течение и формирование невротического развития личности.

21.3.2. Этиология и патогенез неврозов

Хотя психогенная природа неврозов признается большинством авторов, выявление психотравмирующего фактора связано с рядом трудностей. В отличие от реактивных психозов при не­врозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. У большинства людей длительные физические нагрузки, межличностные кон­фликты не приводят к возникновению невроза. Гораздо боль­шей патогенностью отличается ситуация внутриличностного кон­фликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворен­ность ситуацией и одновременно боязнь перемен, ситуация выбора, в которой каждое из решений приводит к невоспол­нимым потерям и пр.). В.Н. Мясищев (1960) описывал спе­цифические особенности внутриличностного конфликта, харак­терные для каждого из типов невроза. Так, при истерии кон­фликт нередко состоит в чрезвычайно завышенном уровне притязаний при недооценке реальных условий и возможностей, при неврозе навязчивостей (и психастении) - в противоречии между желаниями и повышенным чувством долга, при невра­стении - в несоответствии способностей и личных умений, завышенной требовательности к себе.

Большое значение для формирования неврозов имеют пре- морбидные особенности личности. Так, инфантилизм, экст­раверсия, демонстративность, эмоциональная лабильность кор­релируют с истерической симптоматикой; мнительность, тре­вожность, осторожность, педантичность, ответственность - с неврозом навязчивостей. И.П. Павлов связывал истерию с преобладанием первой сигнальной системы (художественным типом), а невроз навязчивостей - с преобладанием второй сигнальной системы (рационально-логическим типом). Лица, способные легко переносить ответственность за неприятную си­туацию на окружающих, склонные к агрессии и негодованию, стремящиеся любой ценой преодолеть возникшие преграды, редко заболевают неврозом.

Поскольку личностные особенности пациентов во многом определяются наследственностью, генеалогические и близнецо­вые методы показывают существенную роль наследственности в формировании неврозов. Около 20 % родственников боль­ных с фобиями также страдают этим расстройством. Конкор- дантность по паническим атакам составляет у разнояйцевых близнецов 15 %, а у однояйцевых достигает 50 %. Вероятность возникновения неврозов неодинакова в различные возрастные периоды. Выделяют «кризовые» периоды, во время которых развитие неврозов особенно вероятно, - пубертатный пери­од, период ранней зрелости (25-35 лет) и время, предшеству­ющее климаксу.

Сторонники биологического направления находят некоторые особенности биохимических процессов в мозге у больных невро­зами. Состояния тревоги связывают с избытком катехоламинов, недостаточностью ГАМКергических процессов, нарушениями в обмене серотонина и эндорфинов. Указывают на склонность к реакциям страха при поражении голубого пятна (locuscoeruleus) варолиева моста. Показана предрасположенность к паническим атакам у лиц с низкой толерантностью к физическим нагруз­кам (по данным реакции на введение лактата натрия и вдыха­ние С0 2). Успехи применения антидепрессантов для лечения навязчивостей позволяют предполагать некую патогенетическую связь между депрессией и навязчивостями.

Сторонники психологического направления подчеркивают роль неправильного воспитания в раннем детстве (в частности, недостаток внимания со стороны матери), особенностей внут­рисемейных отношений в возникновении неврозов. Особенно подробно обсуждается природа неврозов в концепции психо­анализа. С точки зрения психоаналитической концепции сим­птомы неврозов - это патологически закрепившиеся и избы­точно используемые механизмы психологической защиты (см. раздел 1.1.4 и табл. 1.4). В частности, для истерии весьма ха­рактерны механизмы вытеснения, конверсии, регресса, идеа­лизации и диссоциации. Навязчивости можно объяснить избы­точным использованием механизмов замещения (фиксации тре­воги) и гиперкомпенсации (реактивного обучения).

В соответствии с бихевиористским подходом механизм не­врозов связывается с патологическим научением. В этом смысле навязчивости и приступы паники рассматриваются как патологически стойкие условные рефлексы. К сожалению, эта теория не может объяснить, почему в отличие от типичных условных рефлексов, которые склонны к угасанию, данный болезненный рефлекс становится стойким.

21.3.3. Дифференциальная диагностика

Диагностика неврозов представляет собой одну из наиболее сложных проблем психиатрии. Мягкий сглаженный характер симптоматики, отсутствие методов объективного подтвержде­ния диагноза приводят во многих случаях к тому, что под диагнозом невроз врач не замечает начальных признаков более тяжелых и опасных заболеваний. Согласно теории эволюции и диссолюции психических расстройств (см. раздел 3.5), сим­птомы, характерные для неврозов, могут наблюдаться практи­чески при любом психическом заболевании.

Характерный для неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (травмой, интоксикацией, соматическим заболева­нием, инфекцией). Хотя считается, что эндокринная и сома­тическая дисфункция могут способствовать возникновению не­вроза, однако в случае, если соматическое или эндокринное заболевание является основной причиной психического рас­стройства, ставится диагноз не невроза, а соматогенного за­болевания , Довольно часто приходится отличать от асте­нического синдрома состояния маскированной депрессии и легкие проявления апатии в дебюте шизофренического процес­са. Для депрессии характерны преобладание чувства тоски, снижение базовых влечений (аппетита, сексуального влечения, стремления к общению), пессимизм и пониженная самооцен­ка. Проявления эндогенной депрессии обычно усиливаются утром. Характерно раннее пробуждение больных. Астения, напротив, нарастает к вечеру; утром больные сонливы, чув­ствуют себя не отдохнувшими. Апатия обычно не проявляется утомляемостью, аппетит и сон не нарушены. Пациенты не чувствуют себя больными, не ищут помощи у окружающих; просят, чтобы их оставили в покое.

Навязчивости могут быть проявлением не только неврозов, но и малопрогредиентной шизофрении (шизотипического рас­стройства, согласно МКБ-10 ). Обычно при шизофрении наблюдаются отчетливое нарастание симптоматики, расшире­ние круга навязчивостей, включение в симптоматику атипич­ных для неврозов расстройств (психического автоматизма, ре­зонерства и других нарушений ассоциативного процесса, ма­нерности, элементов кататонии). Обсессии и фобии при ши­зофрении нередко чрезвычайно абстрактны, оторваны от ре­альности (страх погребения заживо, страх превращения в жи­вотное и др.). Особенно осторожно следует относиться к па­ническому страху сойти с ума: такое состояние чаще всего указывает на дебют острого психоза (шизофрении). Если при неврозах страхи монотематичны, то при шизофрении нередко возникает «боязнь всего». Важной особенностью шизофрении как эндогенного заболевания является аутохтонный, не связан­ный с реальной психологической ситуацией характер течения. Изменения личности при малопрогредиентной шизофрении обычно не так заметны, как при психотических вариантах этой болезни. Однако по сравнению с больными неврозом можно заметить преобладание пассивности, отсутствие стремления преодолеть болезнь, быструю инвалидизацию. Следует учиты­вать, что проявления невроза четко связаны с преморбидны- ми особенностями личности. При шизофрении болезнь неред­ко противоречит предшествующим личностным особенностям, приводит к существенному видоизменению личности, появле­нию черт характера, которые никогда не отмечались ранее.

Истерические соматоформные расстройства нередко вызыва­ют значительные диагностические трудности. Хотя отчетливая связь расстройств с психотравмирующим событием, яркий де­монстративный характер поведения больных, отсутствие объек­тивных признаков поражения внутренних органов в большин­стве случаев указывают на истерический характер расстройств, в некоторых случаях истерическая симптоматика может маски­ровать тяжелую соматическую и неврологическую патологию. Так, опухоль средостения или пищевода может проявляться чувством «комка в горле». Обмороки при эндокринных забо­леваниях могут напоминать истерические припадки. Следует учитывать, что любой пациент с истерическими чертами ха­рактера в случае возникновения у него тяжелого соматическо­го заболевания будет реагировать на это яркими эмоциональ­ными реакциями, рыданием и т.п. Поэтому во всех случаях диагностики истерии следует проводить тщательное объектив­ное обследование, не полагаясь только на общее впечатление о личностных особенностях больного. Следует учитывать, что грубая истерическая симптоматика бывает проявлением и дру­гих психопатологических состояний (психоорганического синд­рома, острого приступа шизофрении). Больным с психоорга­ническим синдромом (в дебюте эндокринного заболевания, эпилепсии, атрофического процесса мозга, опухолей лобных долей, прогрессивного паралича и пр.) весьма свойственны эмоциональная лабильность, изменения личности, однако эти расстройства уже на ранних этапах сочетаются с нарушениями памяти, интеллекта, снижением критики. В дебюте шизоф­ренического процесса под маской истерии могут протекать ка­татонические феномены (ступор, мутизм, речевые и двигатель­ные стереотипии).

21.3.4. Лечение неврозов

Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии (см. раздел 15.3) с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия - физиолечение, реф­лексотерапия, массаж, диетотерапия. Хотя довольно часто ле­чение проводится амбулаторно, в некоторых случаях показана госпитализация для выведения больного из психотравмирующей ситуации.

При неврастении назначение психофармакопрепаратов дол­жно сочетаться с полноценным отдыхом. Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тре­воги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), мягкие нейролептические средства - тиоридазин, хлорпротик- сен, эглонил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, геп- трал). Широко используется неспецифическая общеукрепляю­щая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы - женьшень, элеутерококк, пантокрин) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Основной целью психотера­пии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В пе­риод реконвалесценции важно развивать у пациента устойчи­вость к физиологическим и психологическим стрессам, поэто­му рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкуль­тура.

В лечении невроза навязчивости психофармакологические средства являются наиболее важной составной частью. В по­следние годы ведущее значение в лечении навязчивостей и страха отводится антидепрессантам. Хотя в каждом отдельном случае может оказаться наиболее эффективным какой-то опре­деленный препарат, в литературе имеются данные о высокой эффективности всех антидепрессантов (трициклических - кло- мипрамина, имипрамина; ингибиторов обратного захвата серо- тонина - флюоксетина; ингибиторов МАО). Для купирования острых приступов тревоги широко применяются транквилиза­торы короткого действия (лоразепам, алпразолам, диазепам). Для длительной профилактики тревоги следует использовать препараты продолжительного действия (феназепам, транксен, хлордиазепоксид). Для улучшения сна назначают снотворные средства. Показана эффективность некоторых противосудорож- ных средств для профилактики приступов страха (карбамазе- пин, клоназепам). При хронификации процесса нередко на­значают мягкие нейролептические средства (терален, тиорида- зин, хлорпротиксен, этаперазин и пр.). Одновременно с фар­макологическим лечением проводится психотерапия. Обычно больные с неврозом навязчивости отличаются меньшей внуша­емостью, поэтому гипноз и другие методики внушения быва­ют малоэффективны. Чаще используют методики самовнуше­ния и релаксации (аутогенную тренировку и биообратную связь), а также рациональную психотерапию, поведенческую терапию (систематическую десенсибилизацию), групповые ме­тоды, иногда психоанализ. Неспецифическое общеукрепляю­щее лечение обычно неэффективно.

Психотерапия является основным методом в лечении исте­рического невроза. Особенно эффективны различные виды вну­шения и гипноз. Показана высокая эффективность неспеци­фических методов (электросон, рефлексотерапия, физиолече­ние, прием лекарственных сборов, гомеопатия и пр.), однако следует учитывать высокое значение плацебо-эффекта при при­менении этих методов у больных. Широко используются психофармакопрепараты: нейролептики - при повышенной возбудимости, антидепрессанты - при сопутствующей депрес­сии. Во всех случаях следует применять средства с минималь­ным количеством побочных эффектов, не вызывающие зави­симости. Важно на завершающих этапах лечения формировать у больных навыки самостоятельной (без поддержки врача) ре­лаксации (с помощью аутогенной тренировки, биообратной связи), так как во многих случаях формируются признаки свое­образной «зависимости от врача» с возобновлением заболева­ния сразу после прекращения психотерапевтических сеансов.

21.4. Невротические реакции

Отдельные симптомы, характерные для неврозов, могут эпи­зодически возникать у психически здоровых людей. Слезы, ворчание, однократная вспышка гнева, психогенные головные боли, эпизоды навязчивостей, трудности с засыпанием и дру­гие феномены могут быть вполне естественны, если они не­надолго возникают на фоне усталости, очевидного психотрав- мирующего события (перед экзаменом, после тяжелой напря­женной работы, в момент кратковременной семейной ссоры).

В большинстве случаев эти реакции не требуют специального лечения, они быстро проходят после отдыха. Поскольку по­ведение пациентов психологически понятно, окружающие от­носятся к ним с сочувствием и снисхождением. ВМКБ-10 подобные явления регистрируются как вариант нормы ( - «обращение для получения совета» или - «стресс, нигде более не классифицируемый»).

Прием бензодиазегшновых транквилизаторов в этом случае вполне допустим, способствует лучшему отдыху, предотвраща­ет избыточное истощение и нарастание конфликта. Специаль­ной психотерапии обычно не требуется - врачу следуетлишь объяснить пациенту непатологический характер наблюдаемых явлений, показать необоснованность его тревоги. Важно про­явить такт и понимание, не относиться к жалобам пациента пренебрежительно.

Вместе с тем повторные обращения к врачу с подобными жалобами должны настораживать. Причиной постоянных де­компенсаций могут быть психопатические черты характера, дебют эндогенного заболевания, скрытая соматическаяили эндокринная патология.Лицам с психопатическими чертами характера во избежание формирования лекарственной зависи­мости рекомендуется назначать мягкие нейролептические сред­ства (неулептил, сонапакс) и препараты, не вызывающие за­висимости (коаксил, бушпирон).

СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ

Александровский Ю.А. Пограничные нервно-психические расстройства:

Руководство для врачей. - М.: Медицина, 1993. - 400 с. Александровский Ю.А., Лобастое О.С, Спивак Л.И., Щукин Б.П. Психогении в экстремальных условиях. - М.: Медицина, 1991.- 96 с.

Кабанов М.М., Личко А.Е., Смирнов В.М. Методы психологической диагностики и коррекции в клинике. - Л.: Медицина, 1983. - 312 с.

Карвасарский Б.Д. Неврозы. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1990. -

Кемпински А. Психопатология неврозов. - Варшава: Польское ме­дицинское издательство, 1975. Конечный Р., Боухал М. Психология в медицине. - Прага: Авиие-

нум, 1974. - 408 с. Корнетов Н.А. Психогенные депрессии (клиника, патогенез). -

Томск: Изд-но Том. ун-та, 1993. - 238 с. Кречмер Э. Об истерии: Пер. с нем. / Под ред. С.А. Бруштейна. -

М.-Л.: Гос. изд-во, 1928. - 159 с. Лакосина Н.Д. Клинические варианты невротического развития. - М.: Медицина, 1970.

Лакосина И.Д., Трунова М.М. Неврозы, невротические развития лич­ности: клиника и лечение. - М.: Медицина, 1994. - 192 с.

Лурия Р.А. Внутренняя картина болезней и иатрогенные заболева­ния.- 4-е изд. - М.: Медицина, 1977.

Озерецковский Д.С. Навязчивые состояния. - М.: Медгиз, 1950. - 168 с.

Свядощ A . M . Неврозы. - 3-е изд. - М.: Медицина, 1982.

Семичев С.Б. Предболезненные психические расстройства. - JI.: Медицина, 1987. - 184 с.

Семке В.Я. Истерические состояния. - М.: Медицина, 1988.

Ушаков Г.К. Пограничные нервно-психические расстройства. - 2-е изд. - М.: Медицина, 1987. - 304 с.

Я кубик А. Истерия: методология, теория, психопатология: Пер. с польск. - М.: Медицина, 1982.

Психиатрия детского возраста: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1979.- С. 97–110.

К психогенным заболеваниям (психогениям) в современной психиатрии относят группу болезненных состояний, причинно связанных с действием психотравмирующих факторов, т, е. таких, при которых психическая травма определяет не только возникновение, но также симптоматику и течение заболевания (Сухарева Г.Е., 1959).

В западных странах особое влияние на разработку проблемы психогенных заболеваний, главным образом неврозов, в том числе и в детском возрасте оказал психоанализ 3. Фрейда (Freud S., 1953). Одной из причин этого явилась популярность сформулированной 3. Фрейдом теории развития детской сексуальности. Согласно ей, неудовлетворенная или подавленная вследствие социальных (например, воспитательных) влияний на разных стадиях развития («оральной», «анальной», «генитальной») сексуальность ребенка вместе со свойственным ей зарядом «психической энергии» либо «сублимируется», т.е. проявляется в более высоких формах социально приемлемой деятельности (включая научное творчество, искусство, общественную деятельность и т.д.), либо рано или поздно становится источником тех или иных невротических расстройств. Последние при этом представляют как бы символические проявления неотреагированной психической энергии «вытесненных» сексуальных влечений.

Очевидная умозрительность концепции Фрейда, ее пансексуализм, игнорирование роли социальных факторов и индивидуального сознания явились причиной ее пересмотра и появления различных модификаций, объединяемых термином неофрейдизм. В отличие от Фрейда, представители неофрейдизма (Ноrnеу К., Fromm Е., Sullivan H. и др., цит. по Морозову В.М., 1961) объясняют возникновение невротических расстройств не патогенным влиянием вытесненного сексуального влечения, а конфликтом между культурой общества, «нравственным самосознанием» и имманентными внутренними психическими силами, именуемыми «реальным внутренним Я» (К. Ноrnеу), «компульсивным динамизмом» (H. Sullivan) и т.д., в основе которых лежат также инстинкты. При этом особая психотравмирующая роль в происхождении неврозов у детей (а впоследствии и у взрослых) придается нарушениям взаимоотношения матери и ребенка в первые месяцы и годы жизни, а также неправильным способам привития ребенку навыков опрятности, в чем явно звучит влияние теории Фрейда о развитии детской сексуальности.

Следует, однако, указать, что несмотря на умозрительность и отсутствие научного обоснования концепции Фрейда о происхождении неврозов, отдельные положения психоанализа, например гипотеза о роли неосознаваемых переживаний в происхождении и проявлениях невротических расстройств, а также разработанные некоторыми представителями психоаналитического направления (Freud A., цит. по Вольперту И.Е., 1972) положения о роли механизмов «психологической защиты», т.е. психологических компенсаторных механизмов в психогенезе неврозов и в психотерапии их, оказались продуктивными и используются при изучении проблемы неврозов и разработке вопросов психотерапии как в современной зарубежной, так и советской психиатрии (Иванов Н.В., 1974; Бассин Ф.В., Рожнов В.Е., Рожно ва М.А., 1974; Карвасарский Б.Д., 1975).

Другим выражением односторонности в подходе к человеческой личности в норме и патологии, в частности в трактовке психогенных заболеваний, является так называемое феноменологическое направление. Согласно взглядам представителей данного направления, прежде всего немецкого психопатолога и философа К. Ясперса (Jaspers K., I960), психическое не сводимо к физиологическому и может быть понято только «само из себя». Отсюда делается вывод о том, что установление сущности психогенных заболеваний (а также сущности психопатологических феноменов при других психических заболеваниях) может быть достигнуто только с помощью выяснения «понятных психологических связей» путем «вчувствования в переживания больного» (Морозов В.М., 1961). Совершенно очевидно, что предложенный К. Jaspers (1960) критерий «психологической понятности», практически весьма важный для диагностики психогенных расстройств, не может объяснить сущности психогенных заболеваний, выяснение которой требует естественно-научного, физиологического или психофизиологического подхода.

Реакцией на односторонний психологизм и игнорирование естественно-научного, прежде всего физиологического, подхода в изучении поведения человека в норме и патологии явилось возникновение в 30-е годы XX века в США так называемой «науки о поведении» («behaviour science»), или бихевиоризма (Watson J., Thorndike Е.и др., цит. по Петровскому А.В., 1970). В основе идей бихевиоризма лежит механистическое использование условно-рефлекторной теории И.П. Павлова для объяснения происхождения сложных поведенческих актов. Отдельные поступки и действия человека бихевиористами рассматриваются как прямой условно-рефлекторный ответ центральной нервной системы на внешнее воздействие по принципу «стимул-реакция». При этом игнорируется роль личности с ее социальным опытом. Следовательно, несмотря на внешнюю физиологичность и кажущуюся естественно-научную обоснованность, бихевиоризм также стоит на позиции противопоставления физиологического психическому и, подобно психоаналитическому направлению, недооценивает роль социального начала в человеке. В связи с этим попытки объяснения психологического конфликта при неврозах с позиций бихевиоризма (N. Miller, J. Brown), так же как и психоаналитическое толкование его, заводят в тупик умозрительных и теоретически беспомощных построений. Вместе с тем предложенные представителями бихевиористского направления в психиатрии отдельные конкретные приемы лечения некоторых невротических расстройств, построенные на основе условно-рефлекторной «теории обучения», заслуживают внимания и изучения (Зачепицкий Р.А., 1975).

В советской психиатрии теоретической основой изучения психогенных заболеваний, и прежде всего неврозов, являются учение И.П. Павлова о физиологии и патологии высшей нервной деятельности человека и материалистическая концепция личности, понимаемой с позиций психологии отношений (Мясищев В.Н., 1960). Синтезу физиологического и психологического подходов в изучении сущности психогенных заболеваний должны способствовать развиваемые в последние годы психофизиологические исследования неврозов (Карвасарский Б. Д. и др., 1974). Методологические позиции советской психиатрии в подходе к проблеме психогенных заболеваний нашли отчетливое отражение и в понимании этих заболеваний в детском возрасте. Здесь также характерно использование данных изучения физиологии и патологии высшей нервной деятельности ребенка (Иванов-Смоленский А.Г., 1949; Красногорский Н.И., 1958; Касаткин Н.И., 1951), с одной стороны, и результатов исследования психологии конфликтных переживаний у детей с невротическими расстройствами (Мясищев В.Н., 1960), с другой.

Эпидемиология. Хотя точных данных о распространенности психогенных заболеваний среди детей и подростков нет, отдельные статистические данные и результаты выборочных эпидемиологических исследований косвенно указывают на то, что они относятся к числу наиболее распространенных форм психической патологии в детском возрасте. Проведенная в Москве в 1931 г. Е.А. Осиповой и С.Я. Рабинович перепись детей и подростков в возрасте моложе 18 лет, страдавших нервно-психическими нарушениями, показала, что частота заболевания неврозами, реактивными состояниями, а также случаев патологии характера (частично также психогенно-обусловленной) составляла 22 на 1000 детей и подростков этого возраста (Колегова В.А., 1973). По данным В.А. Колеговой (1973), больные неврозами и реактивными состояниями составляли 23,3% к общему числу детей и подростков (до 17 летвключительно), наблюдавшихся в психоневрологических диспансерах Москвы в период с 1957 по 1969 г.

В некоторых современных зарубежных сообщениях приводятся значительно более высокие показатели распространенности психогенных заболеваний в детском возрасте. Так, выборочные исследования болгарских психиатров (А. Божанова, В.Иончева и К. Константинова (доклад на III симпозиуме детских психиатров социалистических стран, октябрь 1973 г.) выявили от 14,8 до 22% детей с невротическими расстройствами (включая и нестойкие невротические реакции) среди обследованных школьников. Те же авторы приводят данные других зарубежных исследователей, которые близки к приведенным показателям распространенности невротических расстройств у детей школьного возраста (Weber - 20%; Foxey -17,1%). По данным В.Ф. Десятникова (1974), распространенность неврозов в детском возрасте наиболее высока у мальчиков школьного возраста (7–14 лет).

Этиология. Хотя общим причинным фактором психогенных заболеваний является то или иное психотравмирующее воздействие, характер последнего может быть очень различным. По нашему мнению, классификация психотравмирующих воз действий должна быть построена с учетом как количественных критериев (сила воздействия, его длительность и т.д.), так и содержания психической травмы. Исходяиз этого, мы выделяем следующие типы психотравмирующих факторов: 1) шоковые психические травмы; 2) психотравмирующие ситуации относительно кратковременного действия; 3) хронически действующие психотравмирующие ситуации;4) факторы эмоциональной депривации.

Шоковые психические травмы отличаются большой силой и внезапностью действия. Как правило, они связаны с угрозой жизни или благополучию человека. Сюда относятся обстановка стихийных бедствий, внезапное нападение на ребенка людей или животных и др. У детей младшего возраста, которые отличаются повышенным уровнем «пассивно-оборонительного рефлекса», значение шоковой трав мы могут приобретать любые внезапные изменения внешней обстановки (неожиданно наступившая темнота в помещении, резкий звук, например сигнал тепловоза или автомашины, внезапное появление незнакомого человека или крупного животного и т.п.). Ввиду непосредственного воздействия на инстинктивную и низшую аффективную сферы шоковые факторы не осознаются в полной мере и в силу быстроты действий не вызывают сознательной интрапсихической переработки их содержания и значения.

В отличие от шоковых факторов, психотравмирующие ситуации действуют на более высокие, сознательные уровни личности (Braun Е., 1928; Краснушкин Е.К.,1948). Они могут быть относительно кратковременными, хотя в то же время субъективно сильными и значимыми: тяжелая болезнь и смерть одного из родителей, уход из семьи одного из них, школьный конфликт с учителем, ссора с товарищами и т.п. Ситуационные факторы имеют большее значение для детей школьного возраста и подростков.

К хронически действующим психотравмирующим ситуациям относятся: длительные ссоры родителей, в том числе связанные с пьянством одного или обоих родителей; неправильное воспитание в виде противоречивого воспитательного подхода, родительского деспотизма, систематического применения физических наказаний ребенка; постоянная школьная неуспеваемость, связанная с низким уровнем способностей ребенка и др.

Особую группу психотравмирующих факторов составляют факторы эмоциональной депривации, т.е. различные неблагоприятные условия, в которых ребенок полностью или частично лишен необходимых ему эмоциональных воздействий (ласки, родительского тепла, внимания, заботы). Эмоциональная депривация обычно возникает в результате разлуки ребенка с матерью, в случаях, где мать вследствие психической болезни, тяжелого соматического заболевания или в силу эмоциональной холодности не проявляет в отношении ребенка достаточного тепла и ласки; при воспитании ребенка в доме ребенка, яслях недельного пребывания или интернате, нередко - в случаях длительного лечения в стационарах и санаториях, при условии недостаточно организованной воспитательной работы в этих учреждениях. Эмоциональная депривация особенно патогенна для детей раннего и преддошкольного возраста.

Патогенность того или иного психотравмирующего воздействия (исключая шоковые факторы) зависит не только и не столько от его силы и длительности, сколько от субъективной значимости его содержания для ребенка. Значимость воздействия определяется ценностным характером психотравмирующих переживаний для личности ребенка, а также связью психотравмирующей ситуации с аналогичными переживаниями из прошлого жизненного опыта. Как известно, в этиологии заболеваний причинные факторы всегда в той или иной степени взаимодействуют с факторами внешних и внутренних условий. В этиологии психогенных заболеваний особенно велика роль внутренних условий, главным образом индивидуальных особенностей личности (Сухарева Г.Е. , 1959). При этом следует иметь в виду не только конституциональные свойства темперамента и характера, но также, как указывает В.Н. Мясищев (1960), индивидуальную историю развития личности ребенка, историю его сознательных отношений с окружающими, поскольку под влиянием неблагоприятно складывающихся отношений с окружающими и неправильного воспитания формируются черты так называемого невротического характера: индивидуализм, повышенный уровень притязаний, склонность к преимущественно аффективному способу переработки психотравмирующих переживаний, черты инфантилизма в эмоционально-волевой сфере, склонность к застреванию на конфликтных переживаниях.

Именно поэтому советские психиатры вслед за В.Н. Мясищевым (1960) понимают психогенное заболевание, прежде всего невроз, как «в первую очередь болезнь развития личности» («невроз развития», по В.Н. Мясищеву). Следует подчеркнуть, что, в отличие от Фрейда и представителей неофрейдизма, советскими учеными основное значение в развитии личности придается накоплению и переработке опыта сознательных отношений ребенка с окружающими, а не саморазвитию мнимых стадий «детской сексуальности» или кумуляции ранних детских конфликтов, возникших за счет предполагаемых противоречий между внутренними (в основном - инстинктивными) потребностями ребенка и требованиями воспитания.Таким образом, важным внутренним условием возникновения наиболее распространенных психогенных заболеваний - неврозов, а возможно и ряда реактивных состояний, является наличие особых черт личности, обозначаемых в зарубежной литературе как «невротический характер» (Binder Н., 1960) или «невротическая структура личности» (Nissen G., 1974) и являющихся результатом предшествующего нарушенного процесса ее формирования.

Среди личностных особенностей, способствующих возникновению невротического способа реагирования у детей и подростков, следует назвать также ряд акцентуаций и патологических черт характера (тревожно-мнительные черты, повышенная тормозимость и склонность к страхам, демонстративно-истероидные черты; проявления психического инфантилизма). Названные особенности личности не только способствуют невротическому способу реагирования вообще, но отчасти обусловливают «выбор» невротической симптоматики. Так, например, у детей и подростков с тревожно-мнительными и другими тормозимыми чертами характера, со склонностью к страхам невротические расстройства чаще проявляются в форме фобий или страхов со сверхценным содержанием, а дети и подростки с демонстративно-истероидными радикалами более склонны к возникновению истерических реакций.

Важным фактором, способствующим возникновению невротических расстройств у детей, является резидуальная церебрально-органическая недостаточность. Так, Н. Stutte (1960) сообщает, что по данным многих авторов, от 76 до 93% детей с пограничными расстройствами имеют признаки энцефалопатии. R. Lempp (1964)считает, что эти проявления имеются примерно у 2/3 детей с невротическими нарушениями и расстройствами поведения. Связанные с подобной органической недостаточностью изменения психики (инертность, склонность к «застреванию» на отрицательных аффективных переживаниях и к реакциям короткого замыкания, аффективные возбудимость и лабильность) могут облегчить появление болезненных реакций на психотравмирующие воздействия и способствовать их фиксации. Кроме того, локальная органическая недостаточность может стать источником приобретенной слабости отдельных функциональных систем мозга (например речедвигательной, системы общей моторики, системы регуляции мочеиспускания и т.д.),что может обусловить «выбор» того или иного избирательного способа реагирования при психогенном заболевании в виде так называемых системных невротических расстройств (Мясищев В.Н., 1966).

Важным внутренним условием в этиологии неврозов у детей младшего возраста является невропатическое состояние (врожденное или приобретенное). Общеизвестно значение соматической ослабленности у детей (часто болеющих, перенесших «цепочку» инфекций), способствующей возникновению реактивных состояний и невротических реакций, преимущественно с астеническим компонентом.

Возрастной фактор в этиологии психогенных заболеваний действует в двух направлениях: во-первых, в плане общего неспецифического «повышения ранимости» нервно-психической сферы в переходные возрастные периоды (von Stockert F.,1966), во-вторых, как более специфический этиологический фактор возникновения некоторых реактивных состояний пубертатного возраста (таких, как нервная анорексия, реактивная дисморфофобия и др.) при дисгармоническом его течении (Сухарева Г.Е., 1974).

Определенная роль в этиологии психогенных заболеваний у детей и подростков принадлежит также внешним факторам, таким, как неблагоприятные микросоциальные и бытовые условия, несложившиеся отношения в коллективе сверстников (положение ребенка в роли одиночки), несоответствие профиля школы (например с преподаванием на иностранном языке) склонностям и способностям ребенка и т.п. Подобные факторы, будучи источником постоянного эмоционального напряжения, облегчают возникновение психогенного заболевания под влиянием различных более очерченных психических травм.

Таким образом, этиология психогенных заболеваний имеет сложный, многомерный характер. Несмотря на важное значение в ней названных факторов, ведущая роль все же отводится основному причинному фактору («ведущая причина», по Кербикову О.В., 1972) - психотравмирующему воздействию.

Патогенез. Собственно патогенезу большей части психогенных заболеваний, за исключением аффективно-шоковых реакций и реактивных состояний, возникающих по механизму «короткого замыкания», предшествует этап психогенеза, во время которого происходит переработка личностью психотравмирующих переживаний. Этап психогенеза начинается с момента возникновения комплекса психотравмирующих переживаний, заряженных более или менее интенсивным отрицательным аффектом (страх, тревога, неопределенное беспокойство, недовольство, обида, чувство неуверенности, аффективное напряжение). Личность отвечает на это образованием психологических/компенсаторных механизмов («механизмов психологической защиты», по терминологии западных психотерапевтов), таких, как «уход» от психотравмирующих переживаний, подавление их различными видами деятельности, переключение, прямое сопротивление психотравмирующей ситуации (Иванов Н.В., 1974). Способность личности формировать психологические защитные механизмы и их эффективность зависят от индивидуальных особенностей личности, степени ее зрелости. При достаточной эффективности этих механизмов личность преодолевает аффективное напряжение, связанное с психотравмирующими переживаниями, и психогенные расстройства не возникают. В то же время в случае наличия описанных выше неблагоприятных свойств личности (Мясищев Н.В., 1960) или так называемого невротического характера (Binder Н., 1960) способность личности к компенсации и преодолению психотравмирующих переживаний недостаточна.

При значительной силе и стойкости отрицательного аффекта, сопутствующего психотравмирующим переживаниям, и в то же время слабости механизмов психологической защиты происходит психологический «срыв» с возникновением болезненных психогенных проявлений. Интимная психологическая сущность такого «срыва» пока не раскрыта. Физиологическим коррелятом его, по-видимому, можно считать установленные И.П. Павловым и его сотрудниками при экспериментальных неврозах варианты «срыва» высшей нервной деятельности в результате «перенапряжения нервных процессов» или их «сшибки». Момент «срыва» становится, таким образом, переходом от психогенеза к собственно патогенезу неврозов и реактивных состояний. В детском возрасте ввиду незрелости личности и недостаточности механизмов психологической защиты этап психогенеза бывает редуцирован. Поэтому у детей младшего возраста психогенные расстройства возникают по типу непосредственной реакции на психотравмирующее воздействие. Лишь после 8 – 10-летнего возраста, по мере созревания личности и развития способности к формированию механизмов психологической защиты, этап психогенеза постепенно становится все более очерченным.

С началом этапа патогенеза наряду с упомянутыми выше психологическими механизмами вступают в силу патобиологические (патофизиологические) механизмы. Начальная динамика психогенных заболеваний, прежде всего неврозов, таким образом, является примером закономерности перехода социального через этап индивидуальнопсихического (сначала социально-психического, а затем - природно-психического) в патобиологическое (Ковалев В.В., 1973, 1975).

Исследованиями экспериментальных неврозов, начатыми И.П. Павловым и продолженными его учениками (Петрова М.К., 1941; Бирман Б.Н., 1939; Анохин П.К., 1956 и др.), а также исследованиями советских ученых в области патофизиологии высшей нервной деятельности при неврозах и других.психогенных заболеваниях (Иванов-Смоленский А.Г., 1952; Фаддеева В.К., 1948; Середина М.И., 1947; Яковлева Е.К., 1969 и др.) установлены основные типы и формы нарушений высшей нервной деятельности при психогенных заболеваниях. К ним относятся ослабление силы основных нервных процессов, нарушение их подвижности (в виде патологической инертности и лабильности), возникновение очагов застойного возбуждения («больных пунктов» по И.П. Павлову), явления отрицательной и положительной индукции, фазовые состояния корковой деятельности (явления уравнительной, парадоксальной и ультрапарадоксальной фаз), нарушения индукционных отношений коры и подкорковых образований, патологические изменения уравновешенности первой и второй сигнальных систем и др.

Особое место в исследовании патогенеза неврозов и других пограничных со стояний принадлежит учению И.П. Павлова об общих типах высшей нервной деятельности (уравновешенном, сильном и слабом) и о «человеческих типах», основанных на представлениях о соотношении сигнальных систем («мыслительный», «художественный» и «средний» типы). Разработка И.П. Павловым и его школой патофизиологии неврозов имеет важное методологическое значение для создания материалистической концепции психогенных заболеваний в противовес психоаналитическому и некоторым другим идеалистическим направлениям, пытавшимся рассматривать неврозы и реактивные состояния односторонне, в свете только психологических понятий и в отрыве от биологического субстрата.

Психогенные заболевания, прежде всего неврозы, сопровождаются изменениями не только мозговой деятельности, но и функциональными сдвигами в других системах организма. Установлены определенные изменения ряда биохимических показателей: повышение содержания в крови пировиноградной кислоты, АТФ и кальция с одновременным снижением в ней количества молочной кислоты, пониженное выведение фосфатов с мочой, колебания уровня сахара в крови (Крейндлер А., 1963; Миттельштедт А.А. и др., 1958; Биркенгов Н.А. и др., 1954 и др.). В последние 10–15 лет новые данные по проблеме патогенеза неврозов и реактивных состояний получены при физиологических и биохимических исследованиях состояний эмоционального стресса в эксперименте на животных и в клинической практике. Установлены определенные зависимости между характером эмоционального стресса (острого и хронического) и функциональной активностью системы гипоталамус - гипофиз - надпочечники, а также активностью щитовидной железы (Бахур В.Т., 1974; Карвасарский Б.Д., 1974, 1976).

Обнаружены некоторые различия электрических потенциалов коры больших полушарий и передних отделов ствола мозга при разных неврозах (Бобкова В.В., 1974). Установлена важная роль в патогенезе неврозов изменения функционального состояния неспецифических систем головного мозга, прежде всего лимбико-ретикулярного комплекса (Вейн А.М., Родштат И.В., 1974; Гехт Б.М. и др., 1974 и др.).

Однако сведения о патогенезе психогенных заболеваний по-прежнему носят довольно разрозненный характер; остаются невыясненными механизмы патогенного влияния психотравмирующих переживаний на функциональное состояние мозговых систем. Это, очевидно, связано с огромной сложностью изучения сущности явлений, находящихся на стыке социального и биологического. Почти совершенно не изучены особенности патогенеза психогенных заболеваний у детей и подростков.

Систематика. Создание систематики психогенных заболеваний в детском возрасте сопряжено с особыми трудностями в виду рудиментарности и большой изменчивости их проявлений у детей. При построении классификаций психогенных заболеваний использовались этиологический критерий (на основании содержания психической травмы - Kraepelin Е., 1913; исходя из ведущей роли внешней ситуации или конституции - П.Б. Ганнушкин, 1933; преимущественного уровня личностного реагирования - Краснушкин Е.К., 1948; Зурабашвили А.Д., 1970, патогенетический критерий темпа развития и длительности заболевания (Сухарева Г.Е., 1959) и некоторые другие. Однако, несмотря на определенную продуктивность и теоретическую обоснованность этиопатогенетической систематики, наиболее устойчиво в клинической психиатрии сохраняются клинико-описательные классификации психогений, использующие синдромальный принцип. Вероятно, это связано с тем, что при современном состоянии знаний об этиологии и патогенезе психогенных заболеваний клинико-описательный принцип больше отвечает потребностям клинической практики.

Обычно у взрослых (психогенные заболевания традиционно подразделяются на две основные группы: реактивные состояния и неврозы. Термином «реактивные состояния» в основном обозначают реактивные психозы: аффективно-шоковые, истерические, реактивный параноид и реактивную депрессию (хотя последняя нередко встречается и в непсихотической форме). Основными критериями реактивных состояний считаются 3 признака, выделенных К. Jaspers (1960): 1) определяющая роль психотравмирующего фактора в возникновении, клинических особенностях и течении заболевания; 2) психологически понятная связь между психотравмирующей ситуацией и содержанием реакции; 3) принципиальная обратимость заболевания. Термином «неврозы» принято называть непсихотические формы психогений. Как правильно указывает Г.Е. Сухарева (1959), подразделение на психотические и непсихотические формы психогений весьма условно, особенно в детском возрасте, поскольку, с одной стороны, в разные моменты одна и та же психогенная реакция у одного больного может выступать то в психотической, то в невротической форме, а с другой стороны, реактивные состояния, например депрессия и даже аффективно-шоковые реакции у детей, часто проявляются в виде непсихотических расстройств.

До настоящего времени отсутствует общепринятое определение невроза. Наиболее полным из предлагавшихся советскими психиатрами (Краснушкин Е.К., 1934; Гиляровский В.А., 1942; Гуревич М.О., 1949; Кербиков О.В., 1961 и др.) можно считать определение В.А. Гиляровского (1942): «Невроз - болезненно переживаемый и проявляющийся преимущественно эмоциональными и сомато-вегетативными расстройствами срыв личности в ее отношениях с окружающими, характеризующийся активным стремлением ее к преодолению и компенсации этих расстройств». О.В. Кербиковым (1961) было подчеркнуто такое важное, особенно для отграничения от психопатий, качество неврозов, как их парциальность по отношению к личности. В детской психиатрии деление на реактивные состояния и невро зы еще более условно. По нашему мнению, реактивное состояние отличается от невроза более острым возникновением, более отчетливой связью болезненных переживаний с психотравмирующей ситуацией, а также нередким отсутствием переживания расстройств как чуждых, болезненных. Безусловным (но не обязательным в детском возрасте) признаком реактивного состояния является наличие психотических нарушений (помраченного или аффективно суженного сознания, отчетливых и стойких расстройств восприятия, бредовых идей, выраженных аффективных расстройств, в частности, депрессии с суицидальными намерениями). Однако указанные отличительные признаки имеют значение лишь в статическом плане, поскольку в динамике психогенных заболеваний возможна смена психотических состояний невротическими и наоборот.

Из сказанного вытекает, что в детском возрасте реактивное состояние может проявляться как психотическими, так и невротическими расстройствами. Безусловно, граница между неврозами в собственном смысле слова и невротическими формами реактивных состояний еще более условна.

Вопросы группировки неврозов также относятся к числу нерешенных. Наиболее часто используется клинико-описательный принцип (Гиляровский В.А., 1938; Гуревич М.О. , 1949; Давиденков С.Н., 1963; Свядощ А.М., 1971; Jaspers К., 1960 и др.). Основными формами неврозов, которые входят в большинство классификаций, являются неврастения, истерический невроз и невроз навязчивостей. В ряде классификаций к числу самостоятельных форм неврозов отнесены также психастения (Jaspers К., 1960; Давиденков С.Н., 1963) и невроз страха (Гиляровский В.А.,1942; Свядощ А.М., 1971). В настоящее время психастения большинством психиатров рассматривается как вариант психопатии. В 50–60е годы XX века к числу самостоятельных форм неврозов стали относить невротическую депрессию или депрессивный невроз (Лакосина Н.Д., 1965; Voelkel Н., 1959 и др.), который в настоящее время выделяют и среди неврозов детского возраста (Nissen G., 1974).

Особую группу неврозов в ряде классификаций составляют т.н. неврозы органов («невроз сердца», «невроз желудка» и др.) и двигательные неврозы. В.Н. Мясищев (1966) указал на принципиальную ошибочность данного обозначения, предложив термин «системные неврозы». В классификации Г.Е. Сухаревой (1959) неврозы у детей и подростков (неврастения, истерический невроз, невроз страха и невроз навязчивостей) рассматриваются как разновидности подострых и затяжных психогенных реакций. В ряде классификаций выделяются невротические реакции детского возраста: тики, энурез, заикание, расстройства аппетита и др. (Гиляровский В.А., 1938; Давиденков С.Н., 1963). В классификации Г.Е. Сухаревой они названы моносимптоматическими неврозами и включены в группу психогенных реакций, наблюдающихся преимущественно, в детском возрасте. G. Nissen и P. Strunk (1974) подразделяют неврозы в детском возрасте на две группы: «психогенные нарушения с преимущественно психической симптоматикой» и «психогенные нарушения с преимущественно соматической симптоматикой». Во французской литературе группировка неврозов у детей традиционно имеет чисто симптоматологический характер (de Ajuriaguerra J., 1970). Существующая в настоящее время Международная классификация болезней (МКБ) ВОЗ (8-й пересмотр) включает все названные основные формы неврозов, однако по существу не отражает возрастные формы невротических реакций детского возраста или относит их к аморфной группе специфических неклассифицируемых симптомов. Учитывая потребности повседневной практики детской психиатрии, мы в 1974 г. предложили рабочую классификацию психогенных заболеваний у детей и подростков, построенную на основе клинико-психопатологического принципа с учетом дополненной и адаптированной применительно к детскому возрасту номенклатуры МКБ ВОЗ 8-го пересмотра. Психогенные заболевания у детей и подростков разделены на три основные группы: 1) реактивные психотические состояния; 2) неврозы и невротические формы реактивных состояний; 3) личностные (характерологические и патохарактерологические) реакции.

Каждая из названных групп объединяет соответствующие психогенные заболевания, выделенные в основном по синдромальному признаку. Помимо этого, группа неврозов подразделена на две подгруппы: так называемые общие неврозы («психоневрозы») и системные неврозы (в понимании Мясищева В.Н., 1966). К «общим» неврозам отнесены психогенные заболевания невротического типа, в клинической картине которых преобладают психические расстройства (преимущественно эмоциональные - страх, тревога, раздражительность, эмоциональная лабильность и др.). В группу реактивных психотических состояний входят: аффективно-шоковые реакции (гиперкинетический - 298,1.1) и ступорозный варианты (298,94), истерические психозы (298,1.2), психотический вариант реактивной депрессии (298.0), реактивный параноид (298.3). В группе неврозов и невротических формреактивных состояний подгруппа «общих» неврозов включает: невроз страха (шифр МКБ - 8 - 300.0); истерический невроз (300.1), два варианта невроза навязчивостей - обсессивный невроз (300.2) и невроз навязчивых страхов, или фобический (300.3); депрессивный невроз (300.4); неврастению или астенический невроз (300.5); ипохондрический невроз (300.7); нервную (психическую) анорексию пубертатного возраста (306.52), а также недифференцированные по психопатологическому синдрому неврозы (300.9). Подгруппа системных неврозов объединяет следующие формы: невротическое заикание (306.01); невротические тики(306.2); невротические расстройства сна (306.4), невротическое отсутствие аппетита (306.51); невротический энурез (306.6); невротический энкопрез (306.7) ипатологические привычки детского возраста (сосание пальцев, кусание ногтей, яктация, мастурбация, трихотилломания) (306.9). В третью группу включены разнообразные личностные реакции (характерологические и патохарактерологические реакции, по нашей терминологии, 1969, 1973), общим клиническим признаком которых являются разнообразные нарушения поведения, связанные с преходящими изменениями эмоционально-волевого состояния ребенка или подростка (реакции протеста, отказа, имитации и проч.). В целях статистического учета этих реакций предложено использовать шифры МКБ 8 - 308.1 («Нарушения поведения в детстве» - для детей до 14 лет включительно) и 307.1 («Преходящие ситуационные расстройства» - для подростков 15–17 лет).

Известно, что для обозначения психогенных заболеваний, характеризующихся невротическими расстройствами, наряду с термином «невроз» пользуются термином «невротическая реакция». Нередко эти термины употребляют как синонимы, что нельзя считать правильным. По нашему мнению, термин «невротическая реакция» следует применять лишь для обозначения невротических форм реактивных состояний. Термином «невротические реакции» (а не «невроз») следует также обозначать невротические расстройства у детей младшего возраста (примерно до 6–7лет), поскольку они больше отвечают изложенным выше критериям невротических реактивных состояний, возникая обычно как непосредственная или коротко отставленная реакция на обстоятельства, вызывающие отрицательный аффект у ребенка.

На существенные отличия невротических нарушений у детей младшего возраста от проявлений очерченных неврозов указывает ряд авторов (Гиляровский В.А. ,1938; Симеон Т.П., 1958; Мясищев В.Н., I960; van Krevelen D.A., 1968). Главными отличительными особенностями невротических расстройств в младшем детском возрасте являются отсутствие или недостаточная выраженность сознания и переживания ребенком этих расстройств (van Krevelen D.A., 1968), их малая психопатологическая дифференцированность, выраженная изменчивость, преобладание сомато-вегетативных и двигательных нарушений. Именно поэтому D.A. van Krevelen (1968) различает «детские неврозы» в возрасте до 6 лет и «истинные неврозы у детей».

Источник информации: Александровский Ю.А. Пограничная психиатрия. М.: РЛС-2006. — 1280 c.
Справочник издан Группой компаний РЛС ®

Критерии психогенных заболеваний (триада Ясперса) :

1) временная связь с психотравмой;

2) значимое отражение ситуации в переживаниях;

3) исчезновение после разрешения психотравмироующей ситуации. функциональный характер психогенных расстройств, обратимость.

Явное превалирование психогенного фактора среди причин реактивного психоза и менее явное при неврозах.

Реактивные психозы

Систематика:

• аффективно-шоковые реакции (F0);
• реактивная депрессия (F32 однократный эпизод, F0);
• реактивный параноид (F23,31);
• истерические психозы:

– пуэрилизм; псевдодеменция (F 44.80)

– истерическое сумеречное расстройство (F 44.1 — 44.3)

• индуцированные психозы. Заболевают обычно примитивные личности, а индуктор – авторитетный родственник.

Лечение реактивных психозов: психофармакологическое, психотерапевтическое.

Определение. Значимость личностных особенностей в возникновении неврозов, соответствие невроза и типа личности. Другие факторы возникновения неврозов.

Роль механизма осознаваемой или неосознаваемой фиксации компонентов условно-рефлекторного реагирования; страх и другие отрицательные эмоции как причина фиксации. «Экспериментальные неврозы» у животных как частные аналоги неврозов людей. Наличие животных, у которых «срыв» не удается вызвать никакими воздействиями.

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) . Основные причины – 1) нарушение циклов работа-отдых (переутомление в условиях необходимого или вынужденного эмоционального и волевого длительного препятствия); 2) астенический тип личности.

Полярные типы неврастенического невроза:

– по происхождению: невроз истощения – реактивная неврастения;

– по феноменологии: гипостеническая – гиперстеническая.

Клиника. Симптомы основные («раздражительная слабость», лабильность) и дополнительные:

• Вегетативная лабильность при волнениях и действии физиологических факторов;
• Гиперестезия на уровне ощущений («звуки оглушают» и т.п.), и эмоциональных реакций, сенестопатии;
• Лабильность потребностей: пищевых, сексуальных, во сне;
• Лабильность (других) психических процессов: нетерпеливость, неспособность ждать (воля); преходящая обидчивость, дисфоричность ↔ плаксивость (эмоции), отвлекаемость (воля);
• На уровне личности: ипохондрическая направленность, пресыщенность жизнью и уход в работу, критичность и желание выздороветь.

Невроз навязчивых состояний как общее название для группы неврозов. Многочисленность психогенных навязчивостей во всех процессах: навязчивые воспоминания, представления (образы), мысли, опасения – страхи, влечения – желания, навязчивые действия и др.

Основные признаки: психастенический склад личности; мономорфность; прогредиентность в форме: (1) расширения зоны поводов для актуализации мономорфного симптома и (2) появления защитных действий (ритуалов). Особенности ритуалов при неврозе – отсутствие символичности и психологическая понятность.

Расширяющаяся зона поводов: непосредственная встреча с раздражителем (ситуацией) → реальное ожидание встречи с ним → одно лишь воспоминание о патогенном раздражителе. Тики – в отличие от ритуалов, изначально это акты, имеющие адаптивный смысл, однако впоследствии его утратившие (человек шмыгает носом, пожимает плечами).

Клинические формы (возможные стадии) невроза навязчивостей:

• Навязчивые страхи (фобии): агорафобия, кардиофобия и др. (F40);
• Навязчивые мысли (собственно обсессии) и сомнения (без значительных страхов со сдерживаемыми действиями) – F0;
• Навязчивые действия (компульсивные и ритуалы): например, мытье рук – F1;
• Панические атаки (эпизодическая пароксизмальная тревожность) – F0, сходство с диэнцефальными кризами (длительность до часа, вторичные невротические наслоения в виде навязчивого ожидания повторения и др.).

Истерический (конверсионный, диссоциативный) невроз («хамелеон, который беспрестанно меняет цвета» – Сиденгам Т.). Факторы предрасположенности: истерический (художественный) тип личности, признаки психического инфантилизма, внушаемость. Психологические механизмы: яркое воображение (представление о возможном расстройстве) → конверсия (превращение телесного в психическое) → фиксация.

Симптом относительной выгоды симптома (!-«относительной» в отличие от симуляции). Особенности поведения больных: эгоцентрическое отношение к себе и к болезни с эмоциональной логикой, изощренная способность привлекать внимание (театральность). Зависимость точности конверсионного «копирования» от точности представлений о реальных расстройствах. Возможность большой глубины соматоневрологических проявлений, сопоставимой с таковой при гипнотизировании.

Многообразие расстройств, их систематика:

• Вегетативные (длительные расстройства или пароксизмальные – приступы, похожие на гипертонический криз и др.);
• Неврологические расстройства сенсорные (гипестезия, слепота и др.) и двигательные (параличи и т.п., тики, вздрагивания, истерические припадки);
• Психические (аффективные) поведенческие расстройства: «бурные» реакции, эмоциональная лабильность. Возможность сочетания истерического и депрессивного неврозов (возможность стойкой «депрессивной подкладки под истерический невроз и под истерическую личность»).

Депрессивный невроз (невротическая депрессия) – F 43.0. Факторы предрасположенности: личности эпилептоидные (гиперсоциальные, ригидные, бескомпромиссные), отчасти (нередко) сами создающие психотравмирующие ситуации.

Особенности невротической депрессии: «надежды на светлое будущее»; «бегство в работу»; вегето-дистонические маскирующие расстройства (гипотония, спастический колит без четкой ипохондризации); трудность засыпания, а при просыпании – разбитость и слабость без усиления тоски; плаксивость-слезливость (показатель малой глубины депрессии).

Редкость чистых картин неврозов, диагностическое обозначение по преобладающей симптоматике.

Неврозы с преобладанием вегето-соматических или ипохондрических расстройств по МКБ-10 выделены в «соматоформные расстройства» (F 45).

Главным признаком всех соматоформных расстройств является повторяющиеся разнообразные проявления соматических расстройств, постоянные требования медицинских обследований вопреки неоднократным отрицательным результатам обследования и заверениям врачей об отсутствии физической основы для симптоматики. При этом если физические расстройства и присутствуют, то они не объясняют природу и выраженность симптомов.

Дифференциальный диагноз неврозов от других болезней, проявляющихся в своем начале неврозоподобными синдромами (смотри круги Снежневского).

Посттравматическое стрессовое расстройство

(F 43.1) – как следствие очень тяжелого стресса; — сочетание невротических, психопатоподобных и аддиктивных признаков. Психология лиц с этим расстройством (отказы от врачебной помощи и др.).

Лечение невротических расстройств : добровольность, иногда длительность, комплексность. Компоненты: психотерапия, ПФТ (малые транквилизаторы, легкие антидепрессанты), общеукрепляющие средства, санаторно-курортное лечение.

Психотерапия – это различные формы помощи людям, которые имеют трудности. Эта помощь осуществляется путем коммуникации, преимущественно путем беседы, что приводит к устранению расстройств как психических, так и соматических и глубокому пониманию причин этих расстройств и поведения самого пациента.

Существует много классификаций психотерапевтических методов в зависимости от разных механизмов психотерапевтических техник. Наиболее известные виды психотерапии:

1. Психодинамические методы: психоанализ ортодоксальный, неопсихоаналитические направления К. Юнга, А. Адлера и др., эгопсихология, реконструктивная психотерапия и др.
2. Гуманистические методы: экзистенциальные, холистические, гештальт-терапия и др.
3. Когнитивная психотерапия.
4. Бихевиоральная психотерапия.
5. Рациональная психотерапия.
6. Суггестивные методы: гипноз классический, Эриксоновский гипноз, самовнушение, аутогенная тренировка и др.
7. Телесно-ориентированная психотерапия.
8. Эмоциоанально-рациональная терапия (Элиса).
9. Когнитивно-бихевиоральная терапия.
10. Другие методы: музыкатерапия, игровая терапия, библиотерапия и др.

Психогенные расстройства включают в себя различную патологию психической деятельности: острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

По своей природе психическая травма представляет весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной защитной перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого. Такая защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о психологической защите, выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму.

Понятие «психологическая защита» сформировалось в психоаналитической школе, и согласно взглядам представителей этой школы, в психологическую защиту входят специфические приемы переработки переживаний, нейтрализующие их патогенное влияние. Они включают феномены типа вытеснения, рационализации, сублимации.

Психологическая защита является нормальным повседневным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.

В результате проведенных исследований выделены люди, «хорошо психологически защищенные, способные к интенсивной переработке патогенных воздействий, и плохо психологически защищенные, которые не способны развить эту защитную активность. У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.

Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием – ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, страхом. Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изменение сознания. Особенностью этих расстройств являются единство структуры всех наблюдаемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями.

Среди психогенных расстройств выделяют продуктивные и негативные. Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других психических заболеваний пользуются критериями К. Ясперса, которые, несмотря на формальный характер, имеют значение для диагностики:

1. болезнь возникает вслед за психической травмой;
2. содержание психопатологических проявлений вытекает из характера психической травмы, и между ними существуют психологически понятные связи;
3. все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекращению (ослаблению) заболевания.

Психогенные аномальные реакции

Термином «психогенная реакция» называются патологические изменения психической деятельности, возникающие в ответ на психическую травму или психическое напряжение и находящиеся с ними в психологически понятных связях.

Характерным признаком аномальных реакций является неадекватность стимулу как по силе, так и по содержанию.
Невротическими (психогенными) являются также реакции, содержание которых критически оценивается пациентом и которые проявляются главным образом вегетативными и соматическими расстройствами.

Психопатическим (ситуационным) реакциям свойственна недостаточность критического отношения к ним. Психопатические реакции оцениваются как реакции личности, однако реакции личности – понятие более широкое. Под реакцией личности понимают ограниченное во времени состояние измененного поведения, обусловленное теми или иными ситуационными воздействиями, которые являются субъективно значимыми для личности. Характер и выраженность реакции определяются, с одной стороны, воздействиями среды, с другой – особенностями личности, включая историю ее развития, социально и биологически детерминированными компонентами.

Патохарактерологические реакции проявляются в выраженных и стереотипно повторяющихся отклонениях в поведении, сопровождающихся соматовегетативными и другими невротическими расстройствами и приводящих к временным нарушениям социальной адаптации.

Условно выделяют реакции оппозиции, отказа, имитации, компенсации, гиперкомпенсации.

Реакции оппозиции возникают при предъявлении ребенку или подростку чрезмерных требований и в результате утраты им привычного внимания и заботы со стороны близких и особенно матери. Проявления таких реакций различны – от уходов из дома, прогулов школы до попыток самоубийства, часто носящих демонстративный характер.

Реакции отказа наблюдаются у детей при внезапном отрыве от матери, семьи, помещении в детское учреждение и проявляются в отказе от контактов, игр и иногда от пищи. У подростков такие реакции наблюдаются редко и свидетельствуют о выраженном инфантилизме.

Реакции имитации проявляются в подражании в поведении определенному лицу, литературному или кинематографическому герою, лидерам подростковых компаний, кумирам молодежной моды.

Отрицательная реакция имитации проявляется в том, что все поведение строится как противоположное определенному лицу, в противопоставление грубому отцу, пьющему и устраивающему постоянные скандалы, подросток вырабатывает сдержанность, доброжелательность, заботливость о близких.

Реакции компенсации заключаются в том, что неудачи в одной области подростки стремятся компенсировать в другой. Для примера: физически слабый мальчик компенсирует свою неполноценность успехами в учебе, и, наоборот, затруднения в учебе компенсируются определенными формами поведения, смелыми поступками, озорством.

Патологические поведенческие реакции характеризуют следующие признаки:

1. склонность к генерализации, т. е. они могут возникать в разных ситуациях и в связи с неадекватными причинами;
2. склонность к повторению однотипных поступков по разному поводу;
3. превышение определенного порога нарушений поведения;
4. нарушение социальной адаптации (А. Е. Личко).

Классификация согласно Международной классификации болезней-10

Так как Международная классификация болезней построена по синдромологическому типу, в ней отсутствует раздел «Психогенные заболевания», в связи с чем психогенные психозы представлены в различных разделах, соответствующих ведущему синдрому.

Аффективно-шоковые реакции отнесены в раздел «Невротические, связанные со стрессом, и соматоформные расстройства» F 40-F 48 и кодируются как «Острая реакция на стресс». Это транзиторное расстройство значительной тяжести, которое развивается у лиц без видимого психического расстройства ранее в ответ на исключительный физический и психологический стресс и которое обычно продолжается в течение нескольких часов или дней.

Истерические психозы (псевдодеменция, пуэрилизм, регресс психики) не находят отражения в Международной классификации болезней-10, имеют место только истерические сумеречные состояния сознания (фуга, транс, ступор) и синдром Ганзера.

Реактивная депрессия отнесена в раздел «Расстройства настроения (аффективные расстройства)» F 30-F 39 и рассматривается как «Депрессивный эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами»: под психотическими симптомами понимаются бред, галлюцинации, депрессивный ступор, связанные с расстройством настроения; «Рекуррентное депрессивное расстройство, текущий эпизод тяжелой степени с психотическими симптомами», в этом случае имеются в виду повторные тяжелые эпизоды реактивного депрессивного психоза.

Острые реактивные параноиды отнесены в раздел «Шизофрения, шизотипические и бредовые расстройства» F 20-F 29 и обозначаются как «Другие острые, преимущественно бредовые психотические расстройства» и «Индуцированное бредовое расстройство».

Этиология и патогенез

Причиной реактивных психозов является психическая травма. Следует отметить, что психическая травма не у каждого человека вызывает реактивный психоз и даже не всегда у одного и того же человека. Все зависит не только от психической травмы, но и от ее значимости в данный момент для данного человека и еще от состояния нервной системы этого человека. Легче возникают болезненные состояния у людей, ослабленных соматическими болезнями, длительным недосыпанием, утомлением, эмоциональным напряжением.

Для таких реактивных психозов, как аффективно-шоковые реакции, не имеют большого значения преморбидные особенности личностей. В данной ситуации действует сила и значимость психической травмы – угроза жизни.

При истерических психозах болезнь возникает по механизмам внушения и самовнушения и по механизмам защиты от непереносимой для личности ситуации. В возникновении истерических психозов, по-видимому, играет роль механизм представления о психических болезнях, распространенный у недостаточно грамотных и образованных людей: «сошел с ума», «превратился в ребенка». Истерические психозы утратили свое своеобразие и четкость. В ситуациях субъективно значимых главная роль принадлежит преморбидным особенностям личности.

Дифференциальный диагноз

Диагностика реактивных психозов в своем большинстве затруднений не вызывает. Психоз формируется после психической травмы, в клинической картине отражаются переживания, связанные с психической травматизацией. Эти признаки не являются бесспорными, так как психическая травма может спровоцировать иное психическое заболевание: маниакально-депрессивный психоз, шизофрению, сосудистый психоз. Большое значение для диагностики имеет структура синдромов психогенных расстройств. Типичны центрированность всех переживаний и тесная связь всех расстройств с аффективной симптоматикой, которая определяется более или менее выраженной аффективной суженностью сознания. Если в бредовых расстройствах появляется иная фабула, не связанная с психической травмой, это дает основание заподозрить заболевание непсихогенной природы.

Распространенность и прогноз

Конкретных сведений о распространенности реактивных психозов нет. Женщины болеют ими в два раза чаще, чем мужчины. Имеются данные, что среди реактивных психозов наиболее часто отмечаются реактивные депрессии, и они составляют в последние десятилетия 40–50 % всех реактивных психозов.

Прогноз реактивных психозов обычно благоприятен, после исчезновения или дезактуализации психической травмы проявления болезни исчезают. Полному выздоровлению предшествуют более или менее выраженные астенические проявления.

Отмечено, что некоторые варианты реактивной депрессии при выздоровлении проходят этап истерической симптоматики, при этом у больных чаще возникают истерические формы поведения.

У небольшой части больных не происходит полного выздоровления, течение болезни принимает хронический характер, и постепенно на смену психогенным симптомам болезни появляются расстройства характера, происходит психопатизация больного или начинается постреактивное аномальное развитие личности. В зависимости от преобладания патохарактерологических расстройств выделяют астеническое, истерическое, обсессивное, эксплозивное и паранойяльное развитие. Симптомы аномального развития свидетельствуют о том, что картину болезни определяют негативные симптомы, с появлением которых прогноз значительно ухудшается.

Лечение

Лечение реактивных психозов комплексное и зависит от ведущего клинического синдрома и сроков развития болезни.

При аффективно-шоковых реакциях и острых реактивных параноидах с выраженным психомоторным возбуждением больной нуждается в немедленном стационировании в психиатрическую больницу. Аффективные расстройства и возбуждение купируются внутримышечным введением нейролептиков – аминазина в дозе 100–300 мг/сут, тизерцина – 50-150-200 мг/сут.

При истерических психозах назначаются производные препараты фенотиазина: меллерил, сонапакс, неулептил в средне-терапевтических дозах, рекомендуется внутримышечное введение аминазина и тизерцина в дозах от 100 до 300 мг/сут.

На всех этапах развития реактивных психозов проводится психотерапия. На первом этапе развития реактивной депрессии психотерапевтическое воздействие носит успокаивающий характер, в дальнейшем перед врачом стоит задача создать для больного новую жизненную цель, новую жизненную доминанту. При этом следует учитывать возможности больного и ориентировать его на вполне достижимые цели.

При тяжелых реактивных депрессиях с тревогой рекомендуется назначение амитриптилина в дозах до 150 мг/сут с сонапаксом до 30 мг/сут. При более легких депрессивных состояниях показан пиразидол до 100–200 мг/сут с добавлением малых доз нейролептиков, (например сонапакса в дозировке 20 мг/сут). В некоторых случаях к антидепрессанту целесообразно добавлять по нескольку капель 0,2 %-ного раствора галоперидола, с помощью которого достигается успокаивающий эффект при тревоге, но отсутствует седативное действие, как при транквилизаторах. При легких депрессиях у пожилых, особенно у мужчин, целесообразно назначение азафена в дозах до 200–300 мг/сут.

При реактивных параноидах необходима интенсивная терапия нейролептическими препаратами.

При лечении реактивных психозов у лиц в инволюционном возрасте психотропные препараты применяют осторожно и в меньших дозах, так как часто отмечается повышенная чувствительность к лекарствам в этом возрасте. Это относится и к терапии больных в старческом возрасте.

Реактивная депрессия у подростков мало поддается терапии антидепрессантами, большое значение имеет активная психотерапия. Смягчить напряженный аффект у подростка можно малыми дозами амитриптилина или транквилизаторами (тазепам, седуксен, элениум).

При делинквентном эквиваленте реактивной депрессии целесообразно назначать корректоры поведения: неулептил, меллерил в дозах до 40 мг/сут.

Психотерапия у подростков должна быть направлена на поиск выхода из сложившейся ситуации, при неразрешимости ее – на создание новой жизненной цели в другом, доступном подростку направлении.

При реактивных параноидах необходимо назначение нейролептиков внутримышечно для подавления тревоги и страха. Психотерапевтические беседы должны носить вначале успокаивающий характер, а в дальнейшем когнитивная психотерапия должна быть направлена на формирование критического отношения к бредовой симптоматике.

Для подростков большое значение имеет групповая и семейная психотерапия.

Экспертиза

Трудовая экспертиза. Во время реактивного психоза больные нетрудоспособны. При затяжных реактивных психозах или аномальных постреактивных (особенно ипохондрических) развитиях личности больные могут нуждаться в инвалидности, однако этот вопрос должен решаться индивидуально в каждом случае.

Судебно-психиатрическая экспертиза. Вопрос о судебно-психиатрической экспертизе может возникать в двух случаях: когда больной, находясь в реактивном психозе, совершил общественно опасное действие и когда реактивный психоз возник после совершения такого действия.

Общественно опасные действия в состоянии реактивного психоза совершаются редко, в этих случаях больные признаются невменяемыми в отношении инкриминируемых им деяний.

Если реактивные психозы возникают после совершения правонарушения, то на период болезни возможно временное приостановление уголовного дела до выздоровления подследственного, после чего он снова должен предстать перед судом.

Под психогенными заболеваниями понимают различные расстройства психической деятельности, включающие острые и затяжные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуации.

Сама психическая травма представляет собой весьма сложное явление, в центре которого находится субклиническое реагирование сознания на саму психическую травму, сопровождающееся своеобразной «защитной» перестройкой, происходящей в системе психологических установок в субъективной иерархии значимого. Эта защитная перестройка обычно нейтрализует патогенное действие психической травмы, предотвращая тем самым развитие психогенной болезни. В этих случаях речь идет о «психологической защите», выступающей как весьма существенная форма реакции сознания на перенесенную психическую травму.

Психологическая защита является нормальным повседневным психологическим механизмом, играющим большую роль в сопротивлении организма болезни и способным предотвращать дезорганизацию психической деятельности.

В результате проведенных исследований выделены люди, «хорошо психологически защищенные», способные к интенсивной переработке патогенных воздействий, и «плохо психологически защищенные», которые неспособны развить эту защитную активность. У них легче возникают клинически очерченные формы психогенных заболеваний.

Общим признаком всех психогенных расстройств является обусловленность их аффективным психогенным состоянием - ужасом, отчаянием, оскорбленным самолюбием, тревогой, страхом. Чем острее и выраженнее аффективное переживание, тем отчетливее аффективно-суженное изменение сознания. Особенностью этих расстройств являются единство структуры всех наблюдаемых расстройств и связь их с аффективными переживаниями.

Среди психогенных расстройств выделяют продуктивные и негативные. Для отграничения продуктивных расстройств психогенной природы от других, психических заболеваний пользуются критериями К. Ясперса, которые, несмотря на формальный характер, имеют значение для диагностики:

1. болезнь возникает вслед за психической травмой;

3. все течение болезни связано с травмирующей ситуацией, исчезновение или дезактуализация которой сопутствуют прекращению (ослабление) заболевания.

В 1910 г. К. Ясперс сформулировал понятие об аномальном, или патологическом, развитии личности. Это понятие было необходимо, чтобы отдифференцировать изменения личности при шизофрении от изменений личности при других заболеваниях, в том числе и психогенных.

К. Ясперс подчеркивал, что при психогенных заболеваниях у личности не возникает новых черт, не свойственных им ранее, а появляются те особенности реакций и поведения, которые были характерны для больного в более молодом возрасте и в процессе жизни оказались подавленными более адекватными для окружающей среды формами поведения. Иными словами, в результате психогенного заболевания у больного утрачивалась сдержанность, умение прогнозировать ситуацию, оценивать ее более широко, принимать соответствующее решение.

В связи с тем, что при аномальном развитии личность утрачивает свойственные ей качества, способствующие ее адаптации к окружающей среде, у нее возникают патохарактерологические расстройства, т. е. психопатизация личности. Эти расстройства можно оценить как негативные, как возникающий дефект личности, утрату выработанных в течение жизни качеств личности, характерные именно для психогенных заболеваний.

Реактивные состояния. Клиника реактивных психозов, условия их формирования, прогноз. Вопросы трудовой, военной и судебно-психиатрической экспертизы.

Реактивными состояниями называют временные, обратимые нарушения психической деятельности, которые возникают под влиянием экзогенных, психогенных расстройств, субъективно тяжело психически переживаемых, но: носящих функциональный характер. То есть они не сопровождаются органическими изменениями вещества головного мозга, а выражаются только в расстройстве его функций. В клинической картине реактивные состояния являются переходящими, т.к. после устранения травмирующей ситуации и смягчения тяжести переживаний психическое здоровье обычно полностью восстанавливается. Экспериментально доказано, что нервные клетки коры мозга имеют определенный предел работоспособности. При воздействии раздражителей, по силе превышающих работоспособность нервных клеток, наступает запредельное торможение. Оно выражается в отказе, клеток головного мозга в таких условиях выполнять свои функция. Не будь такого торможения, сверхсильное раздражение и непосильная..нагрузка на нервныеклетки привели бы к полному их истощению.

Развиваясь на основе одного и. того же патофизиологического механизма (срыва высшей нервной деятельности), реактивные состояния проявляются в разных клинических картинах и составляют две основные подгруппы: неврозы и реактивные психозы. Причем основным клиническим признаком второй подгруппы является про­дуктивная (обратимая) психотическая симптоматика, которая от­сутствует при неврозах. При неврозах не бывает бреда, галлюцина­ций, нарушенного сознания, имеется критическое отношение к болезни. Важной особенностью неврозов является сохранность интеллекта и важнейших психологических характеристик лично­сти, а также обратимость патологической симптоматики. К невро­зам относятся неврастении, невроз навязчивых состояний и истери­ческий невроз.

Синдром псевдодеменции (ложное слабоумие) выражается в том, что больной на фоне некоторого сужения сознания ведет себя как бы нарочито нелепо. Он «не знает» своего имени, не мо­жет сказать, сколько ему лет, где находится, какое сейчас время года. На элементарные вопросы дает неправильные ответы, счи­тает с ошибками.

При этом всегда создается впечатление, что больной все же понимает смысл вопроса и строит свой ответ в его русле. Внешне псевдодеменция напоминает симулятивное поведение, но отлича­ется от последнего тем, что псевдодеменция протекает при не­сколько измененном сознании и как бы не продуцируется созна­тельными волевыми усилиями, в то время как симуляция - без нарушения сознания и всегда является результатом продуманных действий.

В одних случаях псевдодеменция протекает с психомоторной расторможенностью и дурашливостью, театральностью и искусст­венностью. Больные беспричинно смеются, таращат глаза, у них глупое выражение лица. В других она сопровождается подавлен­ным настроением, тоскливостью, депрессией.

Псевдодеменция - состояние кратковременное (несколько дней, недель) и в дальнейшем обычно заканчивается выздоровле­нием или же переходит в депрессию, ступор, а иногда в симуля­цию. В крайне редких случаях псевдодеменция принимает затяжное течение, и больной как бы «деградирует» и «дичает», становится неряшливым.

Пуэрилизм - это также истерическая реакция, сопровождаю­щаяся чертами детского поведения. Такой человек как бы возвраща­ется в детство, говорит на ломаном, сюсюкающем языке с детски­ми интонациями, капризничает, кривляется, ходит мелкими шажками, держит во рту палец, хихикает, говорит, что он еще ма­ленький, делает куклы и играет с ними, по-детски плачет, когда игрушки отбирают. Пуэрилизм часто сочетается с псевдодементным поведением. Длится он, как правило, недолго и заканчивается исчезновением признаков клинической картины.

Судебно-психиатрическая оценка. В случаях, когда правонару­шение совершено в состоянии реактивного психоза, экспертам-пси­хиатрам необходимо установить его глубину. Если оно было на­столько глубоким, что правонарушитель не мог осознавать фактический характер своих действий и его общественную опас­ность в этот период, отдавать отчет в своем поведении и руково­дить им, обвиняемый признается в отношении данного обществен­но опасного деяния невменяемым. Психическое состояние таких лиц подпадает под понятие временного психического расстройства, упоминаемого в ст. 21 УК РФ.

Трудности в судебно-психиатрической практике могут возни­кать в отношении лиц, у которых реактивное состояние принима­ет глубокий и слишком затяжной характер. В отдельных редких случаях такие состояния достигают степени тяжелой неизлечи­мой болезни, особенно если у больного появляются необратимые изменения в соматической сфере.

В случаях, когда реактивный психоз появляется после совер­шения преступления, разрешение вопроса о вменяемости не вы­зывает затруднений. Поскольку оно совершено не в болезненном состоянии, то в отношении данного преступления такое лицо при­знается вменяемым, но на время реактивного состояния обвиняе­мый может нуждаться в лечении в психиатрическом учреждении. Эксперты-психиатры и суды в отношении таких лиц руководствуются ст. 97 УК РФ о необходимости назначения принудительных мер медицинского характера. Судебно-следственные действия на период болезни приостанавливаются, а после выхода из реактив­ного состояния возобновляются. После выздоровления такие лица могут подлежать наказанию за преступления, совершенные до за­болевания.

При судебно-психиатрической экспертизе по поводу реактивных состояний, возникающих у осужденных, отпадает необходимость давать заключение по вопросу о вменяемости; у большинства лиц, находящихся в учреждениях уголовно-исполнительной системы, возникает необходимость в переводе больного для лечения в психиатрическую больницу.

При судебно-психнатрической оценке реактивных состояний, возникающих после преступления, необходимо отграничивать их от психических заболеваний эндогенного характера, в частности шизофрении, в связи с тем, что последняя иногда начинается карти­ной реактивного состояния.

Лица, обнаруживающие глубокое реактивное состояние любой формы, естественно, не могут принимать участия в суде в качестве свидетелей и давать показания.

Похожая информация.