Plastika antetorakálního jícnu pomocí tenkého nebo tlustého střeva

Tato operace byla popsána Kelling (1911), Hacker(1914), S. Z. Yudin(1944).Při tomto zásahu se umělý jícen ze střeva provede nikoli retrosternálně, jak je popsáno výše, ale před hrudní kostí v podkožním tunelu.

Indikace

1. Chronický empyém po pneumonektomii, který vedl ke vzniku chronické bronchoezofageální píštěle. V takových případech je realizace retrosternálního umělého jícnu spojena se známým rizikem (možnost poškození pohrudnice, výskyt pneumotoraxu, hematom).

2. V případech, kdy již byl učiněn neúspěšný pokus o zavedení umělého předhrudního jícnu, zůstaly na kůži hrudníku neopravitelné stopy.

3. Při špatné funkci superponovaného předhrudního umělého jícnu (recidivující stenóza, reflux, chronická píštěl nebo rakovina předhrudního tračníku).

Operační technika

Pro vytvoření předhrudního umělého jícnu je vhodné izolovat již popsaným způsobem levé polovině tlustého střeva a umístěním v izooperistaltickém směru jej umístěte do tunelu tvořeného podpěrou mezi kůží a hrudní kostí.

V těch vzácných případech, kdy levé polovině tlustého střeva nelze použít k umělé náhradě jícnu, k tomuto účelu lze použít pravá polovina tlustého střeva nebo vytvořené z tenké střevo smyčka přes Roux.

Pokud segment střeva nesený pod kůží nestačí k dosažení proximálního konce jícnu, který je vyveden na krk (to se stává častěji při použití plastů s tenkým střevem), pak ústní konec střeva je vyveden na kůži hrudní stěny. Z kůže mezi odstraněnými konci jícnu a střeva se připraví hadička, která se následně napojí na konce jícnu a vyvedené střevo, čímž se obnoví kontinuita průchodu potravy umělým jícnem.

kožní trubice připravené podle metody uvedené v rýže. 3-155. Mezi oběma konci jícnu a vyvedeným střevem je vytvořena kožní chlopeň o šířce asi n čtyř příčných prstů. Pod otvorem střeva a jícnu se provede třásnitý kožní řez. Kožní chlopeň se preparuje z obou stran a poté se okraje připravené chlopně sešijí k sobě, čímž vznikne trubička. Šev je navrstvený drát, souvislý, zachycující pouze korium. Po sešití okrajů tuby se kožní defekt uzavře volně transplantovanou chlopní z jiných částí těla. Přes kožní trubici je upevněna syntetická houba, která mírně tlačí na základnu této trubice.

Až do úplného obnovení arteficiálního antetorakálního jícnu je pacient vyživován přes gastrostomii. Vytvoření kožní trubice je posledním krokem operace. Po 7-10 dnech po vytvoření kožní trubice můžete začít krmit pacienta ústy.

Aplikace předtorakálního umělého jícnu pomocí vložky kožní trubice by měla být použita pouze v poslední možnost. Pro kůži, vytvořenou ve formě trubicovité vložky, kterou prochází potrava, se vytvářejí neobvyklé antifyziologické podmínky. Neustálá vlhkost vede k maceraci kůže a dalším obtížím v normálu

V USA je nejoblíbenější plastickou operací jícnu pravá polovina tlustého střeva. V Anglii se pro tyto účely častěji používá jeho levá polovina. S tlustým střevem lze pohybovat jak antiperistalticky, tak isoperistalticky. Někteří dávají přednost provedení štěpu z příčné nebo levé poloviny tlustého střeva intratorakálně za kořenem plic, aniž by přikládali velký význam peristaltické orientaci štěpu.

Ve srovnávací studii zkušeností s plastickou chirurgií jícnu s tlustým střevem bylo zjištěno, že v 70% případů byl štěp umístěn za kořen plic izooperistalticky a ve 30% - retrosternálně. Jednalo se především o pacienty s atrézií jícnu a pahýlem jeho distálního segmentu. Selhání proximální anastomózy se vyskytlo v 31 % případů a striktura v této oblasti se vyvinula v 15 % případů u pacientů, kteří podstoupili levou část tlustého střeva za kořenem plic podle Waterstona, a ve 41 % po retrosternální plastice operace jícnu s tlustým střevem. Reflux byl navíc detekován u 60 % pacientů s retrosternální plastickou operací, zatímco tato komplikace byla pozorována pouze u 18 % pacientů s Waterstonovou. Část pacientů s retrosternálními štěpy tlustého střeva vyžadovala operaci vředů. Analýza výsledků léčby vedla k závěru, že výhodnější je plastika jícnu z levé poloviny tlustého střeva s transplantací za kořen plic dle Waterstona.

Podle jiné publikace s rozborem plastických operací jícnu s tlustým střevem, s retrosternálním a nitrohrudním štěpem, byly funkční výsledky stejné, ale striktury vyžadující resekci se rozvinuly až u retrosternálního štěpu.

Komplikace plastické chirurgie jícnu s tlustým střevem

Při retrosternálním vedení pravé poloviny tlustého střeva byl zaznamenán větší počet intraoperačních ischemických komplikací než při použití Waterstonovy metody s odběrem štěpu z transverzálního řezu nebo levé poloviny tlustého střeva. Tyto rozdíly lze vysvětlit tím, že u téměř 70 % pacientů pravá polovina tlustého střeva nemá marginální tepnu nezbytnou k výživě štěpu.

Jedna z prací sice uvádí selhání proximální anastomózy štěpu pouze ve 2 % případů, nicméně většina chirurgů hlásí vznik této komplikace mnohem častěji – u 30–33 % pacientů. Pokud lze selhání ezofagokolonastomózy vysvětlit jak technickými chybami při její aplikaci, tak mírným stupněm ischemie, pak je vznik stenózy spojen nepochybně pouze s ischémií. Opakované bougienage v takových situacích je obvykle neúčinné. Proto většina anastomotických striktur, jejichž projevy přetrvávají déle než 6 měsíců po plastice jícnu s tlustým střevem, jednoznačně vyžaduje chirurgickou korekci. Léčba anastomózy, stejně jako intervence při stenóze jícnu, je značně usnadněna, pokud je anastomóza vytvořena v krku. Naštěstí je zde nejčastěji lokalizována proximální anastomóza, protože právě do této úrovně obvykle proximálně zasahuje popáleninová léze a zde je krátký horní segment jícnu s izolovanou atrézií.

Mezi našimi pacientkami byla jedna dívka, která ve věku 3 let podstoupila plastickou operaci jícnu s tlustým střevem pro popálenínovou stenózu. Přes opakující se projevy striktury horní anastomózy se až do 18 let, kdy se jí objevila píštěl na krku, cítila celkem dobře. Primárně byla anastomóza umístěna mezi cervikální jícen a terminální ileum. K odstranění pozdní ezofageálně-cervikální píštěle byla provedena sternotomie a řez podél tenie, aby se prodloužil segment tlustého střeva, což umožnilo odstranění terminálního ilea a slepého střeva. Poté byla provedena anastomóza mezi jícnem a vzestupným tračníkem. Po této operaci klinické projevy vymizely. V prvním popisu zmíněného způsobu prodloužení retrosternálního štěpu tlustého střeva byla navržena excize tenie. Vícenásobné řezy tenia jsou však snadněji proveditelné a neméně účinné.

Reflux do štěpu tlustého střeva po plastice jícnu s tlustým střevem je obvykle minimální, pokud je zachován distální jícen a štěp je s ním anastomózován. Předpokládá se, že refluxu lze také zabránit, když je štěp z levé poloviny tlustého střeva připojen k žaludku nízko na zadní stěně. Podle nás tomu tak však není. Ačkoli se tvrdilo, že intraabdominální lokalizace 10 cm dlouhého segmentu štěpu účinně brání refluxu, kontrastní rentgenové vyšetření naváděné na obrazovce a manometrie tento návrh nepodporují.

K prevenci refluxu do štěpu po plastické operaci jícnu s tlustým střevem účinně slouží vytvoření tunelu v submukózní vrstvě, který zajišťuje antirefluxní mechanismus. Pokud jde o Nissenovu fundoplikaci kolem předního půlkruhu gastroanastomózy, ta sice dává dobré výsledky při pokusech na zvířatech, ale ne vždy zabrání refluxu u lidí.Autoři těchto experimentálních prací se domnívají, že nejlepší metoda prevence refluxu - vytvoření koloezofagoanastomózy dle Waterstona.

Studie vlivu žaludeční kyseliny na distální gastroanastomózu prokázala, že alkalická sekrece tlustého střeva má tendenci kyselinu neutralizovat a vytlačit ji zpět do žaludku dříve, než nastanou komplikace s tím spojené. Nicméně vředy distálního štěpu, pokud se vyskytují, jsou výsledkem expozice kyselému žaludečnímu obsahu. U většiny pacientů, u kterých se objeví vředy, není plastická operace jícnu doplněna pyloroplastikou nebo pyloromyotomií, jejichž účelem je zlepšení vyprazdňování žaludku. Výsledky této studie opět potvrzují, že v případech, kdy je aplikována gastroanastomóza, je nutné současně vyrábět žaludek.

Studie motility tlustého střeva a dalších jícnových štěpů ukázala, že tlusté střevo dobře posouvá potravní bolus, a to navzdory skutečnosti, že neexistují žádné jasné známky koordinované peristaltiky. Studium dlouhodobějších výsledků nám umožňuje říci, že je vlastně jedno, zda je tlusté střevo izo- nebo antiperistalticky transplantováno. V každém případě rychle ztrácí schopnost pohybovat obsahem a slouží pouze jako pasivní vodič pro potravu. Při vyšetření 60 pacientů, z nichž dvě třetiny měly antiperistaltický štěp tlustého střeva, nebyl žádný rozdíl v procesu polykání. Reflux ze žaludku do distálních částí štěpu je také zaznamenán bez ohledu na jeho peristaltickou orientaci. Ale pokud byla provedena pyloroplastika, komplikace byly méně časté. K podobným výsledkům dospěli i další autoři, kteří provedli izo- i anhyperistaltickou transplantaci tlustého střeva u 84 pacientů.

Prokázala funkční studie štěpu tlustého střeva s izotopově značeným mlékem. že u pacientů, kteří neměli žádné potíže, došlo k vyprázdnění štěpu za méně než 45 minut a nedošlo k žádnému gastroezofageálnímu refluxu. U pacientů s určitými klinické projevy opožděné vyprazdňování štěpu v kombinaci s refluxem nebo samotným refluxem. Obecně byla funkce štěpu tlustého střeva hodnocena jako uspokojivá.

Pozdní komplikace plastické chirurgie jícnu s tlustým střevem

Z pozdních komplikací plastické operace jícnu s tlustým střevem je třeba jmenovat přerůstání štěpu, které může vést až k jeho volvulu a neprůchodnosti, jak bylo popsáno v jednom z pozorování. Ulcerace štěpu někdy přispívá k jeho perforaci do perikardu. Pozorovali jsme pacienta, u kterého se v důsledku ulcerace štěpu vyvinula kontaktní osteomyelitida hrudní kosti, a jeho léčba představovala extrémní obtíže.

Co se týče našeho přístupu k ezofagoplastice tlustého střeva, preferujeme odebrání levé poloviny tlustého střeva a použití Waterstonovy metody s dříkem štěpu umístěným za slinivkou. Distální anastomóza, pokud je to možné, je vytvořena s distálním segmentem jícnu. U většiny těchto pacientů provádíme i Tal fundoplikaci za účelem posílení srdečního svěrače a zamezení gastroezofageálního refluxu do štěpu. V zásadě ale preferujeme náhradu jícnu žaludečním válcem, který je veden vzhůru přirozeným jícnovým otvorem bránice a anastomózován s proximálním (cervikálním nebo mediastinálním) jícnem, jehož distální část je resekována.

Ne u všech pacientů strukturální rysy střeva a mezenteria umožňují izolovat a mobilizovat dostatečně dlouhou smyčku tenkého střeva. Vhodnější je tlusté střevo, jehož pravá nebo levá polovina se snadno a bez narušení prokrvení zobrazuje na krku a lze jej napojit přímo na jícen, v případě potřeby i na hltan. Je lepší použít pravou polovinu se segmentem ilea. Operace je jednoduchá, bezpečná a zajišťuje izooperistaltickou polohu štěpu. Řez je střední, jde mírně pod pupek. Segment pro plastickou chirurgii je vybrán po důkladném prostudování hlavních arteriálních kmenů a cévních anastomóz po celé délce tlustého střeva. Pokud se rozhodne použít jeho pravou polovinu, pak se pobřišnice prořízne pod slepým střevem a v pravém laterálním kanálu. Při odstupu od slepého střeva ke kořeni mezenteria o 10-12 cm je trup obvázán a. ileocolica pod místem dělení. Mobilizovaná smyčka je napájena a. kolika média. Poté se překříží mezi svorkami a podvážou cévy mezenteria ileum terminale tak, aby vznikl jeho volný segment dlouhý 15-20 cm, tenké střevo se překřížilo a konec, který ho vypouštěl, se těsně sešije. Uvolnění slepého, vzestupného a jaterního úhlu tlustého střeva, zachování a. colica media posuneme štěp na krk pod kůži nebo retrosternálně (obr. 61) tak, aby segment tenkého střeva opouštějící krk směřoval doleva, nikoli doprava, jinak dojde k narušení průchodnosti. Příčný tračník se protne na úrovni žaludku bez podvázání mezenterických cév. Mezi přední konec ilea a přední konec tlustého střeva end-to-side nebo end-to-end se aplikuje ileo-transverzální anastomóza. Centrální konec posledně jmenovaného (tj. štěp) je připojen ke konci žaludku na stranu, obvykle nad stávající gastrostomií.

Pro vytvoření jícnu z levé poloviny tlustého střeva se vypreparuje parietální peritoneum v levém laterálním kanálu a mobilizuje se slezinný úhel. Ligovat a. colica sinistra a esovité tepny pod jejich bifurkací. Poté se zkříží esovitý tračník, jeho přední konec se sešije a klička se vyvede na krk v antiperistaltickém směru. Štěp je anastomován se žaludkem co nejvýše, v oblasti jeho dna. Někdy je při popálení žaludku a zjizvení jeho stěn tlusté střevo všito do zdravé části duodena nebo do počáteční kličky jejuna. Uložení jícno-intestinální anastomózy na krk se odkládá o několik dní.

Jícen z tlustého střeva, zejména retrosternální, funguje dobře. Kvůli chybějícímu zajišťovacímu mechanismu ve štěpu z levé poloviny tlustého střeva však u některých pacientů, zejména v poloze na zádech, dochází k regurgitaci potravy (reverzní ejekci do úst). Při plastické operaci z pravé poloviny tlustého střeva se segmentem tenkého střeva k tomu nikdy nedojde, protože ileocekální (bauginská) chlopeň je součástí umělého jícnového systému. Dlouhodobé výsledky plastické chirurgie tlustého střeva jícnu jsou vcelku příznivé.

Rýže. 61. Operace vytvoření umělého jícnu z pravé poloviny tlustého střeva s úsekem tenkého střeva; pohled na dokončenou operaci: vlevo dole vytvoření segmentu příčného tračníku a tenkého střeva.

Vynález se týká lékařství, jmenovitě chirurgie jícnu, lze jej použít pro plastickou chirurgii jícnu s tlustým střevem po odstranění jícnu a části žaludku v důsledku zjizvené striktury jícnu a jizevnaté deformity žaludku v souvislosti s chemickým popálením jícnu a žaludku. Proveďte subtotální resekci jícnu a proximální resekci žaludku s uložením tří mechanických stehů. První mechanická sutura je umístěna v tupém úhlu k většímu zakřivení žaludku a ke druhé mechanické sutuře. To tvoří oblouk žaludku. Třetí mechanická sutura se aplikuje směrem k duodenu. Zároveň ustupují od druhého mechanického stehu a ponechávají prostor pro anastomózu. Štěp se otočí tak, aby jeho mezenterická část byla umístěna ve směru mechanické sutury směrem k duodenu. Na aborálním konci štěpu tlustého střeva se provede kruhový řez v serózně-svalové membráně v šikmém směru, ustupující 10 mm od strany mezenterických cév a 35-40 mm od strany anti-mezenterického okraje. Mezi štěp a menší zakřivení pahýlu žaludku jsou aplikovány dvě řady stehů, které invaginují distální fragment střeva pod kruhovým řezem do lumen pahýlu žaludku ve formě duplikace. His úhel je vytvořen fixací vytvořeného fornixu žaludku ke štěpu tlustého střeva. ÚČINEK: metoda umožňuje zabránit refluxu žaludečního obsahu do štěpu tlustého střeva a souvisejícím komplikacím, snížit riziko rozvoje selhání sutury gastrointestinální anastomózy a poskytuje adekvátní funkční výsledek operace. 5 nemocných.

Vynález se týká medicíny, jmenovitě chirurgie jícnu, a lze jej použít při plastické chirurgii jícnu s tlustým střevem po odstranění jícnu a části žaludku v důsledku jizvičné striktury jícnu a jizvité deformity žaludku v. spojení s chemickým popálením jícnu a žaludku.

Známé metody pro tvorbu anastomózy tlustého střeva a žaludku, prováděné s plastikou tlustého střeva jícnu, která zajišťuje anastomózu štěpu s přední stěnou nezměněného žaludku. Řada autorů navrhuje použít antirefluxní mechanismus při aplikaci kologastrické anastomózy k plastické operaci jícnu z důvodu jeho poškození.

Tyto metody však plně neodpovídají požadavkům moderní chirurgické gastroenterologie. Dlouhodobě nejnepříznivější komplikací jsou peptické léze štěpu v důsledku refluxu agresivního obsahu ze žaludku do umělého jícnu a dokonce i do hltanu. To vede k absenci arefluxových vlastností v anastomózách nebo k jejich nedostatečné závažnosti. Rozvíjející se stenóza oblasti anastomózy a zúžení štěpu nad místem anastomózy jsou nejen špatným funkčním výsledkem operace, ale vyžadují i ​​rekonstrukční intervence.

Obtížným úkolem je uložení anastomózy mezi štěp a žaludeční pahýl při resekci jícnu a části žaludku v důsledku jizevnatých změn v důsledku chemického poleptání nejen jícnu, ale i žaludku. Operací volby je uložení anastomózy s pahýlem žaludku při vytvoření "umělé kardie".

Nejblíže (prototyp) navrhované metodě je metoda vytvoření anastomózy umělého jícnu z tlustého střeva s pahýlem žaludku, kterou provedli A.F. Chernousov et al. . Kologastroanastomóza typu „end-to-side“ se aplikuje přední stěnou antra v příčném směru. Příčná anastomóza zajišťuje antirefluxní účinek, navíc alkalické prostředí v antru zabraňuje vzniku peptických vředů štěpu.

Nevýhodou této metody je možnost refluxu obsahu žaludku v důsledku nedostatečného antirefluxního mechanismu a absence chlopně jako takové a uzavření jejích chlopní. V některých případech může dojít k selhání sutury anastomózy v důsledku poruchy prokrvení štěpu. Navíc dochází k nedostatečnému funkčnímu výsledku operace vzhledem k tomu, že většina zžaludek z procesu trávení a nedochází k přirozenému průchodu potravy žaludkem.

Problém řešený tímto vynálezem je vyloučit patologické vlivy refluxu obsahu žaludku na štěp tlustého střeva a peptické komplikace v něm, snížit riziko rozvoje selhání sutury jícno-tračníkové anastomózy a dosáhnout adekvátní funkční výsledek operace.

Nového technického výsledku je dosaženo použitím nové metody tvorby tlusto-žaludeční anastomózy při plastice jícnu subtotální resekcí jícnu a proximální resekcí žaludku, vytvoření štěpu z levé poloviny tlustého střeva v anti- peristaltická poloha, napájená mezenterickými cévami, a resekce žaludku se provádí třemi mechanickými stehy , umístěnými v tupém úhlu vůči sobě a větším zakřivením žaludku, simulujícím fornix žaludku, otočte štěp podél jeho osy o 90 ° proti směru hodinových ručiček, na aborálním konci štěpu tlustého střeva, je aplikována kruhová incize serózně-svalové membrány v šikmém směru, ustupující 10 mm od bočních mezenterických cév a 35-40 mm od strany anti-mezenterického okraje, mezi štěp a menší zakřivení pahýlu žaludku jsou umístěny dvě řady stehů, které invaginují distální fragment střeva pod kruhovým řezem do lumen pahýlu žaludku ve formě duplikátu a vytvářejí úhel Gisa fixací vytvořeného fornixu ke štěpu tlustého střeva.

Ve vědecké, lékařské a patentové literatuře analyzované autory nebyly tyto rozlišovací znaky nalezeny a pro odborníka ze stavu techniky výslovně nevyplývají. Tato metoda prošla klinickými testy ve Výzkumném ústavu gastroenterologie sibiřského státu lékařská univerzita. Tedy dané technické řešení splňuje kritéria vynálezu "novinka", "invenční krok" a "průmyslově použitelný".

Způsob se provádí následovně.

Proveďte horní střední laparotomii. Proveďte sagitální brániční krotomii, mobilizujte jícen do horní třetiny hrudní. Cervikální jícen se izoluje příčným řezem na krku vlevo, posunem m. sternocleidomastoideus a tracheou, podvážejí se cévy jícnu a resekuje se. Proveďte resekci žaludku. Vytvořte štěp z levé poloviny tlustého střeva odříznutím antiperistaltického štěpu na střední tepnu tlustého střeva (obrázek 1).

Vytvořený štěp tlustého střeva se provede v zadním mediastinu a vyjme se do rány na krku. Na krk se aplikuje end-to-end end-to-end end-to-end anastomóza tlustého střeva.

Aborální okraj štěpu tlustého střeva je mobilizován na 35-40 mm od strany antimezenterické hrany a 1 cm od strany mezenterické hrany. Kruhový řez serózně-svalové membrány se aplikuje na aborálním konci štěpu v šikmém směru, na mezenterickou část procházející co nejblíže k místu resekce, na antimezenterickou část umístěnou 35-40 mm orálně od konce štěpu, čímž se vytvoří dva cípy chlopně a zvýší se jejich pohyblivost při operaci chlopně (obrázek 2).

Resekce žaludku se provádí pomocí přístrojů UO-40. Za tímto účelem se odstraní postižená část orgánu se zachycením zdravých tkání a zařízení se přiloží tak, aby se vytvořila klenba žaludku a vytvořil se tupý úhel mezi větším zakřivením a prvním mechanickým stehem, stejně jako mezi prvním a druhým mechanickým stehem. Třetí mechanická sutura se aplikuje směrem k duodenu, ustoupí až 3 cm od druhé mechanické sutury a ponechává prostor pro anastomózu (obrázek 3).

Štěp se otočí podél své osy o 90° proti směru hodinových ručiček tak, aby mezenterická část štěpu byla umístěna ve směru mechanické sutury směrem k duodenu.

Dvě řady stehů se aplikují mezi štěp a pahýl žaludku v oblasti mezi druhým a třetím mechanickým stehem o délce do 3 cm tvořící anastomózu. Současně se vytvoří chlopeň invaginací mobilizované oblasti štěpu do lumen pahýlu žaludku ve formě duplikace aplikací přerušovaných stehů na přední ret anastomózy, zachycující okraj seromuskulárního membrána štěpu vytvořená jako výsledek kruhového řezu a seromuskulární membrána pahýlu žaludku. Zaveďte serózně-svalové stehy, které překryjí mechanické švy resekčních linií (obrázek 4).

Vytvoří fornix žaludku, který se 2-4 stehy přišije ke štěpu tlustého střeva, čímž překryje šev anastomózy a vytvoří ostrý úhel His (obrázek 4, 5).

Příklad této operace.

Pacientka Sharova Alevtina Yakovlevna, narozená v roce 1940, byla přijata na kliniku 8. ledna 2002 s klinickou diagnózou:

Primární onemocnění: Jizvatá striktura krčního jícnu. Stav po chemickém popálení jícnu (ocet) v roce 1983. Stav po exstirpaci jícnu, plastika se žaludeční stopkou od 28. 3. Zavedení arefluxové jejunostomie z 12. 4. 1 v důsledku nekrózy cervikálního štěpu.

Účelem hospitalizace byla rekonstrukční fáze operace, uzavření jejunostomie.

Data instrumentálního výzkumu v předoperačním období:

Ultrazvuk 9. 1. 2002: Byl vyšetřen fragment plastiky krčního jícnu. Průměr vnějšího průměru v různých oblastech od 6,7 mm do 11 mm (norma pro ultrazvukové parametry pro jícen). Podél obrysu oblasti "jícnu" s malou velikostí, fibróza okolních tkání.

FGS z 10.01.02: V ústí jícnu jizvatá kruhová striktura s vůlí do 4 mm.

Závěr: Jizvatá striktura jícnu.

RTG jícnu z 3.10.01: Dysfagie je zaznamenána při průchodu ve vodě rozpustného kontrastu a barya na I. úrovni fyziologické konstrikce. Malý doušek kontrastní látky projde několika polykacími pohyby. Dysfagie smíšeného původu: dochází ke zúžení jizev a psychogenní. Nebyl zjištěn žádný únik kontrastní látky.

Závěr: Stav po plastické operaci jícnu s žaludeční stopkou, komplikovaný v časném období selháním, v pozdním období - jizevnatým zúžením.

15.01.02 pacient podstoupil operaci dle navržené metody s uzávěrem vyživovací jejunostomie. Z horního středního laparotomického přístupu byla provedena sagitální diafragmatická krurotomie, jícen byl mobilizován do horní třetiny hrudní oblasti. Šikmým příčným řezem na krku vlevo byl izolován krční jícen, přemístěn m. sternocleidomastoideus a trachea, podvázány cévy jícnu a resekováno. Navíc byla provedena proximální resekce žaludku. Štěp byl vytvořen z levé poloviny tlustého střeva vyříznutím antiperistaltického štěpu na střední tepně tlustého střeva.

Vytvořený štěp tlustého střeva byl proveden v zadním mediastinu a zaveden do rány na krku. Na krku byla provedena end-to-end koloesophagoanastomóza.

Aborální okraj štěpu tlustého střeva byl mobilizován na 35-40 mm od strany antimezenterického okraje a 1 cm od strany mezenterického okraje. Na aborálním konci štěpu je zaveden kruhový řez serózně-svalové membrány v šikmém směru, na mezenterické části procházející co nejblíže k místu resekce, na antimezenterické části umístěný 35-40 mm orálně od konec štěpu.

Provedena resekce žaludku pomocí přístrojů UO-40. Současně byla zařízení aplikována tak, aby vytvářela fornix žaludku a svírala tupý úhel mezi větším zakřivením a prvním mechanickým stehem a také mezi prvním a druhým mechanickým stehem. Třetí mechanická sutura byla umístěna směrem k duodenu, ustoupila až 3 cm od druhé mechanické sutury a ponechala prostor pro anastomózu.

Štěp byl otočen podél své osy o 90° proti směru hodinových ručiček tak, aby mezenterická část štěpu byla umístěna ve směru mechanické sutury směrem k duodenu.

Dvě řady stehů byly umístěny mezi transplantát a pahýl žaludku v oblasti mezi druhým a třetím mechanickým stehem o délce až 3 cm, čímž se vytvořila anastomóza. Současně byla vytvořena chlopeň invaginací mobilizované oblasti štěpu do lumen žaludečního pahýlu ve formě duplikace aplikací přerušovaných stehů na přední ret anastomózy, zachycující okraj seromuskulárního membrána štěpu vytvořená jako výsledek kruhového řezu a seromuskulární membrána pahýlu žaludku. Byly umístěny serózně-svalové stehy, které překrývají mechanické stehy resekčních linií.

Vytvořená fornix žaludku byla přišita ke štěpu tlustého střeva, čímž překryla steh anastomózy a vytvořila ostrý úhel His. Brzy pooperační období proběhla bez komplikací, dekompresní sonda žaludku byla odstraněna 6. den, krmení ústy bylo zahájeno 10. den.

V kontrolní studii šest měsíců po operaci si pacient subjektivně nestěžuje. Při objektivním vyšetření:

FGS ze dne 19.08.02: V oblasti ústí jícnu je anastomóza, uzavřená, volně procházíme 10mm trubičkou aparátu, sliznice je růžová bez zánětlivých a jizevnatých změn. Sliznice koloniálního "jícnu" normální barvy, 48 cm od řezáků má chlopenní kolonicko-žaludeční anastomózu, volně průchodnou, po linii anastomózy nejsou defekty, sliznice je bez zánětlivých změn. Zařízení bylo také zavedeno do pahýlu žaludku. Sliznice žaludku se známkami atrofie, bez defektů sliznice. Vrátník je uzavřen, volně procházíme, dvanáctník je b \ o.

Závěr: Stav po plastické operaci jícnu. TKZh anastomóza s normální funkcí. atrofická gastritida.

RTG žaludku č. 1491 ze dne 20. 8. 2002: Štěp jícnu tlustého střeva je umístěn retrosternálně. Anastomóza jícnu a tlustého střeva end-to-end na úrovni úst. Rukojeti dobře kontrastují. Štěp připomíná reliéfem sliznice a obrysy stěn spíše tenké střevo, peristaltika je především progresivní, ale vyskytují se i vzácné antiperistaltické vlny s obráceným kontrastem.

Závěr: Stav po retrosternální plastice jícnu s transplantací tlustého střeva.

Při vyšetření po 3 letech:

RTG žaludku č. 96 ze dne 22. února 2006: Anastomóza jícnu a tlustého střeva end-to-end na úrovni úst, široká, volně prochází baryem. Štěp tlustého střeva je umístěn retrosternálně, ve formě trubice, s nerovným obrysem v důsledku záhybů, které se více podobají zesíleným záhybům tenkého střeva než haustraci tlustého střeva. Na n/3 štěpu dochází k transmisní pulsaci srdce s krátkým zpožděním kontrastu pod touto oblastí. Peristaltika je progresivní bez antiperistaltických vln. Valvulární anastomóza tlustého střeva a žaludku se otevírá na 19-20 mm, tok kontrastu do žaludku je porcován.

Závěr: Stav po retrosternální plastice jícnu štěpem tlustého střeva.

Navrženou metodou bylo operováno 6 pacientů se specifikovanou patologií. Doba sledování je až 3,5 roku. V bezprostředním dlouhodobém období nebyly žádné komplikace, byla zaznamenána dobrá funkce mechanismu arefluxu.

Navržený způsob tvorby tlusto-žaludeční anastomózy při plastice jícnu tak snižuje riziko refluxu do štěpu tlustého střeva a jeho komplikací vytvořením invaginační chlopně z mobilizovaného aborálního konce štěpu z antimezenterického okraje a aplikací cirkulárky incize serózně-svalové membrány na aborálním konci štěpu šikmo ke zlepšení funkce chlopně. Posílení vlastností arefluxu je dosaženo díky vytvoření oblouku žaludku, stejně jako vytvoření úhlu His aplikací serózně-svalových stehů mezi pahýl žaludku (vytvořený oblouk) a štěp. Technika tvorby píštěle, která spočívá v aplikaci dvou řad stehů, posílení linie sutury anastomózy v oblasti antimezenterické části sešitím při vytváření úhlu His, výrazně snižuje riziko selhání anastomózy. Simulace žaludku umožňuje zahrnout celý orgán do procesu trávení, což příznivě ovlivňuje stav pacienta v pozdním pooperačním období.

Bibliografie

1. Vitebsky Ya.D. Chlopenní anastomózy v chirurgii trávicího traktu. M.: Medicína, 1988. - 112 s. (S.21-23).

2. Onopriev V.I., Durleshter V.M., Siyukhov R.Sh. Dvacet let zkušeností s retrosternální totální koloezofagoplastikou pomocí arefluxové anastomózy. Chirurgická operace. - 2003, č. 6. - S.50-54.

3. Simich P. Střevní chirurgie. Bukurešť: Medical Publishing House, 1979, 399 s. (str.360).

4. Stepanov E.A., Razumovsky A.Yu. Antirefluxní ochrana štěpu při ezofagoplastice tlustého střeva. Hrudní chirurgie. - 1987, č. 4. - S.87-92.